Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате единовременного
денежного вознаграждения лицам,
награжденным медалью ордена
"Родительская слава"

Начальнику управления социальной

политики Липецкой области

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____________

_________________________________________

________________________________________,

паспорт _________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу Вас выплатить единовременное денежное вознаграждение в размере 50000 (пятидесяти тысяч) рублей на семью в связи с награждением медалью ордена "Родительская слава".

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ___________

по номеру контактного телефона: _______________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления единовременного денежного вознаграждения.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления единовременного денежного вознаграждения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" _____________ 20__ года _________________________________

(подпись)