Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на проезд на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и пригородных маршрутах, а также городском электрическом пассажирском транспорте лицам, награжденным орденом "Родительская слава"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной выплаты на проезд
на автомобильном транспорте общего
пользования (кроме такси)
на городских и пригородных
маршрутах, а также городском
электрическом пассажирском
транспорте лицам, награжденным
орденом "Родительская слава"

Руководителю учреждения

социальной защиты населения

______________________________________

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________

(адрес места жительства

______________________________________

на территории Липецкой области)

Заявление

N _______ от _____________ 20__ г.

Я, ____________________________________________________________________

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на проезд на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и пригородных маршрутах, а также городском электрическом пассажирском транспорте лицам, награжденным орденом "Родительская слава", в соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью". Денежные средства прошу Вас перечислить на лицевой счет ________________________________________________, открытый в кредитной организации ___________________________________________. О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: __________________

по номеру контактного телефона: ____________________________________________.

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления оплаты 50% стоимости газификации жилого помещения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" _____________ 20__ г. _______________________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Справка-расписка

С условиями предоставления меры социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на проезд на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и пригородных маршрутах, а также городском электрическом пассажирском транспорте лицам, награжденным орденом "Родительская слава" ознакомлен(на).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. __________________________

на ___ листах приняты специалистом ________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _________________________

(подпись специалиста)