Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты на возмещение затрат за оказанные платные услуги детям по физической и (или) спортивной подготовке

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
компенсационной выплаты
малоимущим семьям на возмещение
затрат за оказанные платные
услуги детям по физической
и (или) спортивной подготовке

Руководителю учреждения

социальной защиты населения

__________________________________________

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(адрес места жительства

__________________________________________

на территории Липецкой области)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты на возмещение затрат за оказанные платные услуги детям по физической и (или) спортивной подготовке

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

Я, _________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу предоставить компенсационную выплату на возмещение затрат за оказанные платные услуги детям по физической и (или) спортивной подготовке в размере

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи

N ________________________________________________________________________;

(номер организации федеральной почтовой связи)

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ______________________________________________________

В отделении N ______________________________ филиала N _____________________

банка _____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

Сообщаю сведения о составе семьи:

Сведения о составе семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации рождения, брака, развода (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
...

------------------------------

¹ _{- указываются сведения о заявителе}

------------------------------

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

справку о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения за предоставлением компенсационной выплаты (в том числе о доходах от личного подсобного хозяйства)

справку о получении ребенком (детьми) платных услуг по физической и (или) спортивной подготовке в областных и муниципальных физкультурно-спортивных организациях

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ______________

по номеру контактного телефона: _________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления компенсационной выплаты на возмещение затрат за оказанные платные услуги детям по физической и (или) спортивной подготовке.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Справка-расписка

С условиями предоставления компенсационной выплаты на возмещение затрат за оказанные платные услуги детям по физической и (или) спортивной подготовке ознакомлен(на).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ________________ на ___ листах приняты специалистом _______________________________________________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8-800-450-4848. Срок рассмотрения заявления 15 рабочих дней.

"__" _____________ 20__ г. ___________________________________

(подпись специалиста)