Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению путевки
на санаторно-курортное лечение
беременным женщинам
из малоимущих молодых семей

Руководителю управления

социальной политики Липецкой области

____________________________________

от ________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

____________________________________

(адрес места жительства)

Паспорт серия _______ N ____________

Выдан ______________________________

Дата выдачи ________________________

телефон ____________________________

Заявление
от _____________ 20__ г.
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

в соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение.

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства 1 СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации рождения, брака, развода (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.		заявитель
2.
...

------------------------------

¹ _{Указывается одна из следующих категорий: заявитель, мать, отец, супруг (супруга), ребенок, опекун.}

------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:

		свидетельство о государственной регистрации рождения ребенка (детей), в случае рождения ребенка (детей) вне пределов территории РФ
		свидетельство о государственной регистрации заключения (расторжения) брака, в случае регистрации заключения (расторжения) брака вне пределов территории РФ
		справку медицинской организации
		справки о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения за предоставлением меры социальной поддержки

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________

по номеру контактного телефона: ___________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для путевку на санаторно-курортное лечение.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________

____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы "__" __________ 20__ г. на _____ л.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8-800-450-4848. Срок рассмотрения обращения 10 календарных дней. Для вручения путевки с Вами свяжется специалист управления социальной политики Липецкой области

Подпись специалиста _____________

место для печати