Приложение N 2. Заявление-анкета

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия
на ребенка-инвалида"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                               поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: ________________________________

2. Адрес  проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства,  регистрации  по  месту   пребывания,   установленный  в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: _____________________________, адрес электронной почты (при

наличии): _______________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

5. Сведения о составе  семьи (гражданах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Удостоверение личности				Степень родства	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
				номер	серия	дата выдачи	кем выдан
1
2
3

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Прекратить выплату
1		X
2			X
3		X	X

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

                                        Подпись ____________________

                                                 (подпись заявителя)

8. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

8.1. Наименование банка отделение/филиал банка р/счет

8.2. ОПС по месту жительства

9. При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право и условия

получения  мер  социальной  поддержки  (помещение  ребенка на полное

государственное  обеспечение;  лишение  родительских  прав, перемена

места  жительства;  смена  фамилии,  имени,  отчества (при наличии);

закрытие   (изменение)   расчетного   счета,   предъявленного    для

перечисления  выплаты), обязуюсь в течение 10-ти дней сообщить о них

в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае  обнаружения  переплаты пособия, возникшей по моей

вине, обязуюсь возместить.

Против  запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

                                     Подпись _______________________

                                               (подпись заявителя)

10. Являюсь _________________________ на основании _________________

        (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)

             /доверенным лицом/поручителем - указать нужное)

__________________________________________ от _____________ 20___ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя: ______

____________________________________________________________________

адрес  проживания  в  Калининградской  области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания): ______________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

          Дата ______ 20___ г. Подпись ____________________

                                       (подпись заявителя)

11. Способ  получения  уведомления  об  отказе  в  предоставлении (в

случае отказа в предоставлении)

____________________________________________________________________

(указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым отправлением;

по адресу электронной почты, через личный кабинет на Едином портале

  государственных и муниципальных услуг (функций) или Региональном

      портале государственных и муниципальных услуг (функций)

                      Калининградской области)

Заявление N _______ и документы гражданина _________________ принял:

____________________________________________________________________

         (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ________ принял: ________________________

                            (дата)         (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП: _

____________________________________________________________________

  (указать вид(ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: __________________. __________________________

                      (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения
По данному заявлению принято решение.	"___" _________ 20___ г.
	Руководитель __________/ /
	Исполнитель ___________/ /
	М.П.

--------------------------------------------------------------------

- выдается МФЦ

                                         __________________________

                                            (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: ____________________________________

Заявитель: _________________________________

Адрес заявителя: __________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставившего документы: ________________________________________

Телефон предоставившего документы _________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

______________________         _____________________________________

(должность сотрудника,           (подпись, фамилия, имя, отчество

принявшего документы)                      (при наличии))

                               _____________________________________

                                 дата выдачи расписки (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При  возникновении  обстоятельств,   влияющих  на  право  и  условия

получения  мер  социальной   поддержки  (отсутствие   занятости  без

уважительной   причины; превышение   среднедушевого   дохода   семьи

установленной  2  величины  прожиточного минимума на душу населения;

помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение; лишение

(ограничение)  родительских  прав, перемена  места жительства; смена

фамилии,  имени,   отчества  (при  наличии); закрытие    (изменение)

расчетного   счета,  предъявленного   для   перечисления   выплаты),

необходимо  в  течение  10-ти дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения".

---------------------------------------------------------------------