Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 28 апреля 2021 г. N 544 "О формировании заявки на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в условиях стационара, на июль - сентябрь 2021 года"
- Приложение 2. Заявка на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в условиях стационара
Приложение 2. Заявка на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в условиях стационара
Приложение 2
к распоряжению МЗ УР
от 28 апреля 2021 г. N 544
Форма
Заявка
на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в условиях стационара,
на ________________ 2021 года
(месяц)
Наименование медицинской организации __________________________
|
N |
Международное непатентованное наименование |
Форма выпуска, дозировка, фасовка |
Количество, упаковок |
Расчетная цена с учетом НДС, руб. |
Расчетная сумма, руб. |
Товарный запас на 30.04.2021 г, упаковок |
Среднемесячный расход (с учетом последних 3-х месяцев), упаковок |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
Главный врач ________________________
Исполнитель _______________________________________
Телефон, электронная почта _________________________________________________
Дата _________________________