Приложение N 4. Сведения (анкета) представителя общественного объединения, иной некоммерческой организации общественной палаты (совета) муниципального образования, иного объединения граждан Российской Федерации

Приложение N 4

(Оформляется на бланке) ⁴

                             СВЕДЕНИЯ (АНКЕТА)

представителя общественного объединения, иной некоммерческой организации

     общественной палаты (совета) муниципального образования, иного

               объединения граждан Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование общественного объединения, иной некоммерческой организации,

    общественной палаты (совета) муниципального образования, иного

            объединения граждан Российской Федерации)

1.	Фамилия, имя, отчество (полностью)
2.	Число, месяц, год рождения
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Адрес места жительства (указывается наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)
6.	Номер телефона (для установления оперативной связи в случае необходимости)
7.	Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
8.	Образование (наименование учебного заведения, специальности)
9.	Сведения о месте работы (наименование организации, должность, телефон)
10.	Адрес электронной почты
11.	Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости
12.	Являетесь ли Вы:
	1) Выборным должностным лицом?
	2) Депутатом?
	3) Высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)?
	4) Главой местной администрации?
	5) Лицом, находящимся в непосредственном подчинении вышеназванных должностных лиц?
	6) Судьей?
	7) Прокурором?
	8) Членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, за исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были приостановлены в соответствии с пунктом 7 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"?

"____"_____________20___г.             __________________________________

                                             (подпись представителя)

     Сведения,   указанные   в анкете,   сверены с основным   документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой

и иными документами.

"_____"_____________20___г.            __________________________________

                                             (подпись руководителя)

                                     м.п.