Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6

                                                    В Общественную палату

                                                    Российской Федерации

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

__________________________года рождения, паспорт или документ, заменяющий

паспорт гражданина: серия________________________________________________

номер ___________выдан___________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи___________________код подразделения_________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Общественной палате Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Общественную палату Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" в целях организации и проведения Общественной палатой Российской Федерации наблюдения за проведением выборов в органы государственной власти, органы местного самоуправления, назначения наблюдателей от Общественной палаты Российской Федерации на выборах в органы государственной власти, органы местного самоуправления.

Под персональными данными понимается любая информация, относящаяся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе данные паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес регистрации, сведения о гражданстве, иные сведения), информация об образовании, месте работы и должности, сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, номер телефона, адрес электронной почты и другая информация.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

_________________________                 _______________________________

         (дата)                                      (подпись)