Приложение 1

Приложение 1
к решению
Представительного
Собрания района
от 15.04.2021 N 14

"Приложение 1
к Порядку

                                          В _____________________________

                                                (уполномоченный орган)

                                          от ____________________________

                                                  Ф.И.О. заявителя

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          проживающего(ей) по адресу: ___

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Телефон: ______________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                       об установлении доплаты к пенсии

     Прошу установить мне доплату к  пенсии  в  соответствии  с  Порядком

обращения,  назначения и  выплаты  доплаты  к  пенсии  лицам,  замещавшим

должность главы Кирилловского муниципального района.

     Основанием для установления пенсии за выслугу лет являются следующие

обстоятельства.

     Я замещал(-а) должность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать наименование должности, время ее замещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Доплату к пенсии прошу перечислить на счет

N ____________________________________________ в ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать наименование банка, его реквизиты и юридический адрес)

     В случае замещения должностей и наступлении обстоятельств, указанных

в статье 5  закона  Вологодской   области  от  26.12.2007   N 1728-ОЗ  "О

некоторых   гарантиях   осуществления   полномочий   глав   муниципальных

образований   Вологодской    области",  влекущих   приостановление    или

прекращение выплаты  доплаты к  пенсии   обязуюсь   сообщить  об  этом  в

уполномоченный орган в срок не  позднее  пяти  дней  со  дня   назначения

(избрания) на любую из должностей или наступления обстоятельств.

___________________ _____________________ _______________________________

     (дата)                (подпись)            (расшифровка подписи)".