Приложение

Приложение

к постановлению

Администрации города Норильска

от 19.04.2021 N 149

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оказанию материальной

помощи в виде возмещения затрат по ежемесячной

абонентской плате за пользование телефоном,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2011 N 339

                     Директору МКУ "Управление социальной политики"

                     от ___________________________________________

                     _____________________________________________

                     зарегистрированного (ой) по адресу:

                     город Норильск, район _________________________

                     ул. _____________________________, д. ___, кв. ___

                     проживающего (-ей) по адресу:

                     город Норильск, район _________________________

                     ул. _____________________________, д. ___, кв. ___

                     тел. _________________________________________

                     дата рождения ________________________________

                     данные паспорта:

                     серия __________________, N ___________________

                     выдан: когда __________________________________

                     кем __________________________________________

                     категория: ветеран ВОВ, бывший н/л узник концлагеря,

                     вдова умершего (погибшего) ветерана ВОВ,

                     N пенсионного удостоверения (при наличии) _______

                                Заявление

     Прошу    возместить   мне  расходы  в  размере  50%  от  ежемесячной

абонентской платы за пользование телефоном за ____________ 20____ г.

     Причитающиеся денежные средства прошу перечислить:

     -  перечислить  на  мой  лицевой  счет  N  ___, открытый в кредитной

организации Российской Федерации;

     -  выплатить  через  отделение  связи  АО  "Почта  России" N _____ с

доставкой/без доставки (нужное подчеркнуть).

     Заполняется  заявителем (законным или уполномоченным представителем)

в  случае  непредставления  трудовой  книжки  и (или) сведений о трудовой

деятельности,  предусмотренных  статьей 66.1 Трудового кодекса Российской

Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Место работы (или наименования органа, располагающей сведения о трудовой деятельности)
1
2
3
4
5

     Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  мной  в заявлении и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

Дата ________________                      Подпись ______________________

Заявление принял специалист _______________   Дата _____________ 20___ г.

Регистрационный номер____________________________________________________