Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

ЗАТО г.Железногорск

от 01.04.2021 2021 N 642

Приложение N 1

к Порядку учета детей, подлежащих обучению

по образовательным программам дошкольного

образования на территории ЗАТО Железногорск

Порядковый N регистрации

               Главе ЗАТО г.Железногорск

               __________________________________________________________

                                          (ФИО)

               Ф. _______________________________________________________

               И. _______________________________________________________

               О. _______________________________________________________

               Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______

               Адрес проживания: ________________________________________

                              Заявление

     Прошу    поставить    на    учет,    для  определения  в  дошкольное

образовательное учреждение (далее - ДОУ), моего ребенка

Фамилия

печатными буквами

Имя

печатными буквами

Отчество

печатными

Дата рождения

г.

     Сведения о родителях (законных представителях)

	Мать	Отец	Представитель
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Домашн. тел.:
Сотовый тел.:
e-mail:
Основание для представления	Свидетельство о рождении РФ (другое) __________ Серия _____________ N __________________

     ДОУ  для  зачисления ребенка, закрепленные за конкретной территорией

ЗАТО Железногорск

1 ДОУ N

2 ДОУ N

3 ДОУ N

4 ДОУ N

5 ДОУ N

Желаемый год зачисления в ДОУ:

0

1

.

0

9

.

2

0

г.

     Согласен    (-на)   на  включение  в  единую  базу  данных  граждан,

нуждающихся  в  устройстве  детей  в ДОУ, и обработку персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (изменение),

использование).

     Срок  действия данного согласия: до непосредственного предоставления

Услуги.

     Документ, удостоверяющий личность: Серия _______ N _____________

Дата выдачи ____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

"____" ______________ 20___ г.  ____________ (__________________________)

подпись  расшифровка подписи родителя

(законного представителя)

Дата регистрации

"____" ______________ 20___ г.  ____________  (_________________________)

                                 подпись  расшифровка подписи специалиста

                               специалиста  МКУ "Управление образования"

Особенности:

     Право    на    внеочередное,   первоочередное  или  преимущественное

предоставление места в ДОУ (далее - льгота)

Льгота	Документ, подтверждающий льготу	Примечание	Наличие льготы подтверждено. Дата, подпись специалиста МКУ "Управление образования"

     Дополнительные документы (справка ВК или заключение ГПМПК)

Дата выдачи	Исх. N	Срок действия	Рекомендована направленность группы (ненужное зачеркнуть)	Заключение
			оздоровительная, компенсирующая

Изменения в базе данных

Дата	Вносимые изменения, основания внесения изменений	Подпись родителя (законного представителя)	Подпись специалиста МКУ "Управление образования"