Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 155-Д

Регистрационный номер: ___________________________ от "__" ______ 20__ г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                        от ______________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                        _________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                           или лица, уполномоченного действовать от имени

                                            указанного юридического лица)

                             Заявление*

  о предоставлении лицензии** на осуществление деятельности по обороту

   наркотических средств и психотропных веществ (далее - заявление о

                          предоставлении лицензии)

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств и психотропных веществ

N	Сведения о соискателе лицензии	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	____________________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________ (дата выдачи документа) ____________________________________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ на учет в налоговом органе	____________________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________________ (дата выдачи документа) Дата постановки на учет ______________________
10	В заявлении от иностранного юридического лица - участника международного медицинского кластера (далее - иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика
10.5	Код причины постановки на учет
11	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Перечень работ, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня	Заполнить Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии
12	Лицензируемый вид деятельности	Деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ
13	Сведения о помещениях, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	____________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ____________________________________________ (вид права) ____________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ____________________________________________ (номер государственной регистрации права) ____________________________________________ (дата государственной регистрации права)
14	Сведения о наличии заключения органов Министерства внутренних дел по Республике Башкортостан о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Бланк: серия ________________________________ N __________________________________________ Дата выдачи ________________________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением МВД по Республики Башкортостан): ____________________________________________ ____________________________________________
15	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	1. Номер заключения _________________________ 2. Дата выдачи заключения ____________________________________________
16	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию ____________________________________________ N __________________________________________ дата выдачи ________________________________
17	Контактный номер телефона и официальный адрес электронной почты	____________________________________________ (контактный телефон) ____________________________________________ (адрес электронной почты)
18	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, направить*** прошу выдать или направить (отметить):	а) в форме электронного документа по адресу электронной почты; б) на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу
19	Выписку из реестра лицензий оформить и предоставить (отметить)	Оформить***
		В форме электронного документа направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе***. а) выдать лично; б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

     К заявлению о предоставлении лицензии прилагаются:

     1.  Сведения  о видах работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на

котором  планируется  осуществление деятельности по обороту наркотических

средст