Приложение 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет муниципального образования
"город Слободской" на реализацию
инициативного проекта

                                   В администрацию города Слободского

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. лица (наименование

                                      юридического лица), перечислившего

                                             инициативный платеж)

                                   ______________________________________

                                          (для юридических лиц -

                                             юридический адрес)

                                   ______________________________________

                                         (контактный номер телефона)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании уведомления  администрации  города  Слободского  о  возврате

инициативных   платежей, подлежащих   возврату,   прошу   вернуть   сумму

инициативных платежей в размере _________(___________________________)

                                                 (сумма прописью)

рублей, подлежащих возврату в  рамках  реализации  инициативного  проекта

_________________________________________________________________________

                 (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

            (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован

               либо наличие остатка инициативных платежей по итогам

                             реализации проекта)

на следующие реквизиты:

Получатель:

расчетный счет получателя: ______________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Подпись (расшифровка)

"____" ___________ 202__г.

Заявление принято "____" ______________202__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ________________ _______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)