Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Кикнурского муниципального округа Кировской области

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  В администрацию Кикнурского

                                  муниципального округа Кировской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (Ф.И.О. полностью, полное наименование

                                  юридического лица)

                                  паспорт _______________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес заявителя:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (местонахождение юридического лица,

                                     место регистрации физического лица)

                                  телефон:_______________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  ОГРН __________________________________

                                ЗАЯВКА

Прошу  включить  сведения   о   месте   (площадке)   накопления   твердых

коммунальных  отходов  в  реестр  мест  (площадок)   накопления   твердых

коммунальных отходов  на  территории  Кикнурского  муниципального  округа

Кировской области

_________________________________________________________________________

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес:

_________________________________________________________________________

1.2. Географические координаты:

_________________________________________________________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого  места (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов:

2.1. Покрытие: __________________________________________________________

2.2. Площадь: ___________________________________________________________

2.3. Количество  планируемых  к  размещению  контейнеров  и  бункеров   с

указанием их объема:_____________________________________________________

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для юридических лиц:

полное наименование: ____________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________________

фактический адрес: ______________________________________________________

3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП: ____________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

3.3. Для физических лиц:

Ф.И.О.:__________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта  или иного документа, удостоверяющего

личность:

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

контактные данные:

_________________________________________________________________________

4. Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (на

площадке) накопления ТКО:

4.1. Сведения   об   одном   или   нескольких    объектах    капитального

строительства, территории муниципального  образования, при  осуществлении

деятельности на которых образуются  ТКО, планируемые  к  складированию  в

соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО: _____________________

_________________________________________________________________________

5. Решение  о  согласовании   уполномоченным   органом   создания   места

(площадки) накоп-ления твердых коммунальных отходов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать реквизиты решения)

Подтверждаю   подлинность  и  достоверность  представленных  сведений   и

документов.

Я,__________________________________________________________________, даю

согласие на обработку своих персональных данных,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных в целях и объеме,  необходимых  для  предоставления  муниципальной

услуги в соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Заявитель ______________ /_________________________________/

              Подпись                     Расшифровка

"___" ____________ 20___ года