Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача выписки из
похозяйственной книги"

            ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                  НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                      Кому: Первому заместителю Главы

                                      Администрации Надымского района

                                      ___________________________________

                                         (руководителю органа местного

                                             самоуправления)

                                      Колесову А.В.

                                      ___________________________________

                                      От кого: Иванова Ивана Ивановича

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. физического лица)

                                      паспорт: сер. 74-05 N 234578

                                      ___________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность,

                                                     серия, номер,

                                      выдан: УВД г. Надыма и Надымского

                                      района, Тюменской обл. 16.05.2002

                                      ___________________________________

                                               кем и когда выдан)

                                      г. Надым ул. Зверева, д. 5, кв. 16

                                      ___________________________________

                                                 (адрес, телефон)

                                      тел.: 8902-626-45-80

                                      адрес электронной почты:

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить выписку из похозяйственной книги на имя

                 Иванова Ивана Ивановича, 16.02.1977 г.р.

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся, дата рождения)

_________________________________________________________________________

являющегося членом хозяйства, расположенного по адресу:

      г. Надым район пром. зоны Аэропорта

_________________________________________________________________________

За период: 2018 - 2020 годов

           ______________________________________________________________

В целях:

___ государственной регистрации права собственности на земельный участок;

_+_ получение сведений о личном подсобном хозяйстве;

_________________________________________________________________________

                                (иные цели)

     Даю  свое  согласие  на  обработку моих персональных данных (далее -

ПД)  в  целях обеспечения реализации муниципальной услуги "Выдача выписки

из  похозяйственной  книги"  (далее - муниципальная услуга) Администрации

Надымского района.

     Мое  согласие  распространяется  на  ПД, содержащиеся в заявлениях и

документах,    представляемых    в   уполномоченный  орган  Администрации

Надымского  района, уполномоченной по предоставлению муниципальной услуги

в    соответствии    с    Административным    регламентом  предоставления

муниципальной услуги.

     Я    согласен    на   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  и

передачу    третьим    лицам    моих    ПД   в  случаях,  предусмотренных

законодательством   Российской  Федерации,  в  том  числе  с  применением

средств    автоматизированной  обработки,  при  условии  обработки  ПД  в

указанных  целях  и  обеспечения их защиты и сохранности в уполномоченный

орган Администрации Надымского района.

     Мне  разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой ПД в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  в  том  числе  мое  право отозвать согласие путем

направления  письменного  заявления  в уполномоченный орган Администрации

Надымского района и последствия его отзыва

Подпись ______________________________ Дата _____________________________