Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача выписки из
похозяйственной книги"

                     Рекомендуемая форма заявления

               на предоставление муниципальной услуги

                            "Выдача выписки из похозяйственной книги"

                            Кому: _______________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица)

                            _____________________________________________

                             (документ, удостоверяющий личность, серия,

                            _____________________________________________

                                      номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                          (адрес, телефон)

                            тел.: _______________________________________

                            адрес электронной почты: ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить выписку из похозяйственной книги на имя

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся, дата рождения)

_________________________________________________________________________

являющегося членом хозяйства, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

За период: ______________________________________________________________

     В целях:

___ государственной регистрации права собственности на земельный участок;

___ получение сведений о личном подсобном хозяйстве;

_________________________________________________________________________

                               (иные цели)

     Даю  свое  согласие  на  обработку моих персональных данных (далее -

ПД)  в  целях обеспечения реализации муниципальной услуги "Выдача выписки

из  похозяйственной  книги" (далее - муниципальная услуга) Администрацией

Надымского района.

     Мое  согласие  распространяется  на  ПД, содержащиеся в заявлениях и

документах,    представляемых    в   уполномоченный  орган  Администрации

Надымского  района, уполномоченной на предоставление муниципальной услуги

в    соответствии    с    административным    регламентом  предоставления

муниципальной услуги.

     Я    согласен:    на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  и

передачу    третьим    лицам    моих    ПД   в  случаях,  предусмотренных

законодательством   Российской  Федерации,  в  том  числе  с  применением

средств    автоматизированной  обработки,  при  условии  обработки  ПД  в

указанных  целях  и  обеспечения их защиты и сохранности в уполномоченный

орган Администрации Надымского района.

     Мне  разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой ПД в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  в  том  числе  мое  право отозвать согласие путем

направления  письменного  заявления  в уполномоченный орган Администрации

Надымского района и последствия его отзыва

Подпись ______________________________ Дата _____________________________