Приложение 2. Заявление для зачисления в Учреждение

Приложение 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 04.05.2021 N 1359-п

Заведующему МБДОУ

N ______ "_____________________"

_______________________________

_______________________________

(Ф.И.О. родителя или иного

законного представителя ребёнка)

паспорт: __________ N ______________

выдан (кем, когда): _________________

зарегистрированного(ной) по адресу:

_______________________________

_______________________________

Степень родства заявителя: ___________

____________________________________

____________________________________

(мать, отец, опекун, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка

______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _______ номер __________________

дата выдачи _____________ кем выдано __________________________

адрес места жительства (места пребывания, место фактического проживания) ребенка ________________________________________________

______________________________________________________________

сведения о родителях (законных представителях):

мать: ________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

отец: ________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

законный представитель: ______________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

языком образования выбираю родной язык из числа языков народов Российской Федерации ______________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе _________________________________________________________

(имеется/не имеется)

в группу _______________________________________ направленности

(общеразвивающей, комбинированной, компенсирующей, оздоровительной)

необходимый режим пребывания ребенка _________________________

(3,5 ч. или 10,5 ч. или 12 часов)

желаемая дата приема на обучение _________________________

"___" ______________ 20__ г. подпись заявителя: /___________________/

Я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________

______________________________________________________________,

паспорт ________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г. подпись заявителя: /___________________/

Согласен(на) на обработку путём сбора, хранения, использования, передачи, уничтожения предоставленных мной моих персональных данных, а также персональных данных моего ребёнка с момента зачисления ребёнка в МБДОУ N ____ "________________" до момента выбытия ребёнка из учреждения.

Ознакомлен(на) с уставом МБДОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами дошкольного образования МБДОУ и другими документами, регламентирующими организацию в осуществлении образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников и их родителей (законных представителей).

"___" ______________ 20__ г. подпись заявителя: /___________________/

Главный специалист управления образования

С.Н. Ракоца

Начальник управления образования

И.И. Потворов

Заместитель Главы городской администрации

А.А. Андреева