Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета при Министерстве жилищной политики и государственного строительного надзора Республики Крым

Приложение 1
к Положению
об общественном совете
при Министерстве жилищной
политики и государственного
строительного надзора Республики Крым

                             Анкета

             кандидата в члены общественного совета

     при Министерстве жилищной политики и государственного

             строительного надзора Республики Крым

1.                                                    /---------\

   ---------------------------------------------------|         |

                        (фамилия)                     |  Место  |

------------------------------------------------------|   для   |

                          (имя)                       |  фото - |

------------------------------------------------------|  графии |

                        (отчество)                    \---------/

2. __. __. _____. Г.р._________________________________________

  (дата рождения)                  (место рождения)

3._____________________________________________________________

                 (место фактического проживания)

_______________________________________________________________

            (номер телефона, адрес электронной почты)

4._____________________________________________________________

                          (гражданство)

5._____________________________________________________________

      (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,

_______________________________________________________________

              серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения  об  образовании,  наличии  учёной  степени,  учёного

звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание
		-

9. Сведения об участии  в  экспертных  и  совещательных  органах,

рабочих группах при

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10.____________________________________________________________

   (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

_______________________________________________________________

            которую кандидат желает сообщить о себе)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

11.  В   случае   согласования   моей   кандидатуры   подтверждаю

соответствие требованиям,  предъявляемым  к  члену  общественного

совета исполнительного органа государственной  власти  Республики

Крым, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета

______________________.

       (подпись)

12. ПОДТВЕРЖДАЮ:

1) достоверность предоставленных сведений          ______________

                                                      (подпись)

2) не являюсь лицом,  замещающим  государственные

должности   Российской    Федерации,    должности

федеральной государственной  гражданской  службы,

государственные  должности  субъектов  Российской

Федерации, должности государственной  гражданской

службы субъектов Российской Федерации,  должности

муниципальной   службы,   а    также    депутатом

федерального,  регионального   и   муниципального

уровней, работающем на постоянной платной основе   ______________

                                                      (подпись)

3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости  ______________

                                                      (подпись)

4) отсутствие в отношение меня решения суда о

признании недееспособным или ограниченно

дееспособным                                       ______________

                                                      (подпись)

5) отсутствие конфликта интересов                  ______________

                                                      (подпись)

"__" ____________ ________г.     ______________ _______________

      (дата заполнения)             (подпись)    (расшифровка)