Приложение N 2. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку вскрытия жилых помещений
муниципального жилищного фонда,
расположенных на территории
МО ГО "Сыктывкар", за исключением
Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"

АКТ N ______
осмотра жилого помещения

___________________                               "___" _________ 20__ г.

(место составления)                                  (дата составления)

                        _______________________

                          (время составления)

     Комиссия в составе:

     1. ________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

     2. ________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

     3. ________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

     4. ________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

     5. ________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

     6. ________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

     7. ________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

     8. ________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

     Произвела  обследование жилого  помещения  муниципального  жилищного

фонда МО ГО "Сыктывкар", расположенного по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

     При проведении обследования присутствовали: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество граждан, должностных лиц (с указанием

               должности), присутствовавших при обследовании)

     В ходе обследования установлено следующее:

     Характеристика объекта: ___________________________________________.

                                         (комната, квартира)

     Общая площадь _______________ кв. м

     Техническое состояние жилого помещения на ___________ 20__ г.:

     Жилая комната N 1 S ________________________________________________

     Стены ______________________________________________________________

     Потолок ____________________________________________________________

     Пол ________________________________________________________________

     Окна и оконные проемы ______________________________________________

     Двери и дверные проемы _____________________________________________

     Радиатор ЦО ________________________________________________________

     Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

     Жилая комната N 2 S ________________________________________________

     Стены ______________________________________________________________

     Потолок ____________________________________________________________

     Пол ________________________________________________________________

     Окна и оконные проемы ______________________________________________

     Двери и дверные проемы _____________________________________________

     Радиатор ЦО ________________________________________________________

     Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

     Жилая комната N 3 S ________________________________________________

     Стены ______________________________________________________________

     Потолок ____________________________________________________________

     Пол ________________________________________________________________

     Окна и оконные проемы ______________________________________________

     Двери и дверные проемы _____________________________________________

     Радиатор ЦО ________________________________________________________

     Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

     Прихожая S _________________________________________________________

     Стены ______________________________________________________________

     Потолок ____________________________________________________________

     Пол ________________________________________________________________

     Двери и дверные проемы _____________________________________________

     Радиатор ЦО ________________________________________________________

     Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

     Кухня S ____________________________________________________________

     Стены ______________________________________________________________

     Потолок ____________________________________________________________

     Пол ________________________________________________________________

     Окна и оконные проемы ______________________________________________

     Двери и дверные проемы _____________________________________________

     Радиатор ЦО ________________________________________________________

     Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

     Сантехническое оборудование ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Электроплита (газовая плита) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Сан. узел (раздельный/совмещенный) S _______________________________

     Стены ______________________________________________________________

     Потолок ____________________________________________________________

     Пол ________________________________________________________________

     Двери и дверные проемы _____________________________________________

     Трубы ЦО ___________________________________________________________

     Сантехническое оборудование ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иное: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ВЫВОДЫ: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов Комиссии:

     _________/___________________ _________/___________________

     (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

     _________/___________________ _________/___________________

     (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

     _________/___________________ _________/___________________

     (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

     _________/___________________ _________/___________________

     (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

     Подписи граждан, должностных лиц, присутствовавших при обследовании:

     _________/___________________ _________/___________________

     (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

     _________/___________________ _________/___________________

     (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)