Приложение 1. Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки по обеспечению автономными пожарными извещателями

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 августа 2021 г. - Постановление администрации городского округа г. Галич Костромской области от 27 августа 2021 г. N 577

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан меры социальной поддержки
по обеспечению их автономными
пожарными извещателями

                              Форма

        заявления о предоставлении меры социальной поддержки

          по обеспечению автономными пожарными извещателями

                                      В администрацию городского округа -

                                      город  Галич  Костромской   области

                                      От ________________________________

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                   заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (адрес проживания, номер телефона)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (серия и номер документа,

                                           удостоверяющего личность,

                                              когда и кем выдан)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении меры социальной поддержки

         по обеспечению автономными пожарными извещателями

     Прошу выдать автономный пожарный извещатель для моей семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (указать состав семьи)

Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________.

                      (указать иные документы)

"___" _____________ 20__ года

___________________ /___________________________________________________/

(подпись заявителя)            (расшифровка подписи заявителя)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

предоставления меры социальной поддержки.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность    и  полноту  информации,

содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Об    ответственности    за   представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  меры  социальной поддержки

предупрежден(а).

_____________/ ______________________________________ "___" _____________

  (подпись)            (расшифровка подписи)               (дата)

Дата регистрации: "___" _____________ 20__ года

N регистрации _______________

____________________ /__________________________________________________/

(подпись специалиста      (расшифровка подписи специалиста учреждения)

    учреждения)