Приложение N 1. Заявка на получение пропуска, предоставляющего право проезда по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения в границах курорта "Чернолучье"

Приложение N 1
к Порядку подготовки, выпуска
и выдачи пропусков для проезда
по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения в границах курорта
"Чернолучье" на период временного
ограничения движения транспортных
средств в 2021 году

                                        _________________________________

                                        наименование органа (учреждения),

                                        осуществляющего выдачу пропусков

                                Заявка

        на получение пропуска, предоставляющего право проезда

    по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального

                значения в границах курорта "Чернолучье"

     Просим  Вас  выдать  пропуск  (постоянный/разовый),  предоставляющий

право    проезда    по    автомобильным    дорогам    регионального   или

межмуниципального  значения  в  границах  курорта  "Чернолучье" на период

временного  ограничения  движения  транспортных  средств  в  2021 году на

следующий транспорт:

N п/п	Марка автомобиля	Государственный знак	Вид пропуска

     Ответственное лицо:

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, занимаемая должность)

     Данная перевозка необходима для_____________________________________

                                                                     Дата

                                                                  Подпись