Приложение N 2. Заявка о включении сведений в реестр

Приложение N 2
к Регламенту

                                   (Заявка о включении сведений в реестр)

N	В Департамент городского хозяйства и безопасности жизнедеятельности Администрации города Тобольска
1.					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя) и ОГРН (ОГРИП)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	Заявитель			юридическое лицо или индивидуальный предприниматель				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
				Физическое лицо
Прошу Вас включить сведения о месте (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО)________________________________________________________ (адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов) и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО) в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО: а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО:__________________ ________________________________________________________________________ (бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.) б) площадь места (площадки) накопления ТКО: ____________________________ кв. м. ; в) количество размещенных контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема:__________________________________________________________________
Создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов было согласовано ______________________________________________________________ (указывается дата и номер решения о согласовании создания места (площадки) ТКО, наименование органа, принявшее указанное решение)
Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:________________________ ________________________________________________________________________ (для юридических лиц, в том числе органов государственной власти ________________________________________________________________________ и местного самоуправления, - полное наименование, ОГРН, фактический адрес; ________________________________________________________________________ для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства; ________________________________________________________________________ для физических лиц - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)
Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором размещено место (площадка) накопления ТКО:___________________________________ (кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет)*,
Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО:______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества)
Данные об источниках образования ТКО:________________________________________ (указываются сведения об объектах капитального строительства, территории (части территории) __________________________________________________________________________ поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ или Департамент;
	в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"___" _____________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"___" _____________ ____ г.