Приложение 4. Паспорт разведочно-эксплуатационной скважины на воду

Приложение 4
к Порядку регистрации учетных
карточек водозаборных сооружений
(скважина, родник, колодец),
расположенных на территории
Республики Крым

 /--------------------------------------------------------------\

 |                           Паспорт                            |

 |      разведочно-эксплуатационной скважины на воду N_____,    |

 |                        (ГВК-      )                          |

 | ____________________________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 | ____________________________________________________________ |

 |                                                              |

 |                                                              |

 |                                                              |

 |                                                              |

 |                                                              |

 |                        20___ год                             |

 \--------------------------------------------------------------/

                Местоположение скважины N________

1. Субъект Российской Федерации__________________________________

2. Район_________________________________________________________

3. Местоположение________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Владелец скважины_____________________________________________

_________________________________________________________________

5. Адрес (почтовый) владельца скважины)__________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. Координаты скважины ___________ сев. шир._____ вост. долг.____

определены по административной карте масштаба____________________

7. Абсолютная отметка устья скважины_____________________________

8. Назначение скважины и сведения о ее использовании_____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Рисунок:

Лицензия на право пользой алия недрами (серия, номер, вид)

___________________ от_________________________

   Геолого-технические данные по сооружённой скважине N_____

Бурение производилось______________ способом, буровой установкой

_________________по проекту составленному ______________, 20___г

Буровая организация,выполнявшая бурение_________________________

Бурение начато ________________ 20____ г.

Бурение окончено _________________ 20____ г.

Приемо-сдаточный акт на скважину подписан ______________ 20___г.

   Проектные и фактические данные по пробуренной скважине

Параметры	Проектные	Фактические
Глубина, м
Конструкция, мм/м
Тип, диаметр, интервал и длина рабочей части фильтра, мм/м
Статический уровень, м
Дебит, м3/час
Удельный дебит, м3/час
Понижение, м

Изменение в проектном задании на бурение скважины согласованы:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

При бурении скважины N___ были пройдены следующие горные породы:

N п.п.	Геологический возраст пройденных пород	Описание пройденных пород и характер водоносности	Мощность пласта, м	Глубина подошвы пласта, м	Примечание

               Фактическая конструкция скважины

Колонна диаметром ____________ от ____________ до ____________ м

Колонна диаметром ____________ от ____________ до ____________ м

Колонна диаметром ____________ от ____________ до ____________ м

Колонна диаметром ____________ от ____________ до ____________ м

Фильтровая колонна диаметром ___________ установлена на глубине

от ____________ до ___________ м состоит:

от ________ до ________ м - глухая надфильтровая часть колонны.

от ________ до ________ м - фильтрующая часть,

от ________ до ________ м - глухая часть,

от ________ до ________ м - фильтрующая часть,

от ________ до ________ м - глухая часть,

от ________ до ________ м - фильтрующая часть,

от ________ до ________ м - отстойник,

Общая длина фильтровой колонны ___ м, в том числе - надфильтровая

часть - ___________ м, рабочей части - _____м. отстойника - ____м

N п/п	Конструкции фильтров
	Каркас, диаметр, количество и расположение отверстий, сетка, тип, проволока, гранулометрический состав гравийной засыпки и др.

Цементация и тампонаж скважины:_________________________________

________________________________________________________________

1. Колонна диаметром ____________ от ___________ до __________ м

2. Колонна диаметром ____________ от ___________ до __________ м

3. Колонна диаметром ____________ от ___________ до __________ м

4. Компактонитовый мост

("паккер"), сальник ____________ от ___________ до __________ м

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Указанные водоносные горизонты залегают на глубине ____________ м

Описание геологического разреза скважины и литологический состав

намеченных к эксплуатации водоносных горизонтов указаны в

прилагаемом геологическом разрезе.

                 Результаты пробной откачки

N понижения	Откачка								Продолжительность откачки, час	Марка погружного насоса, (компрессора)
	Погружение труб, м				Динамический уровень воды, м	Понижение уровня, м	Дебит, м3/час	Удельный дебит, м3/час
	водоподъемные		воздухопроводные
	Диаметр мм	На глубину, м	Диаметр мм	На глубину, м

Ёмкость мерного сосуда, л___________ Время наполнения ёмкости,

сек___________________

Замеры уровня производились_____________________________________

Начало откачки "___"______________20____г.

Окончание откачки "___"_____________20____г.

                  Геофизические исследования

Наименование организации и дата производства работ_______________

_________________________________________________________________

В скважине произведены следующие геофизические исследования______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Результаты геофизических исследований____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

         Результаты опытной откачки погружным насосом

Дата производства откачки________________________________________

Продолжительность откачки__________________________________ часов

Водомерное устройство____________________________________________

Уровнемер, марка_________________________________________________

Тип и марка насоса_______________________________________________

Производительность насоса _______________________________м3/час

Глубина установки насоса _____ м на трубах, диаметром _______ мм

Дебит __________ л/сек ___________ м3/час _________________м3/сут

Удельный дебит ___________ л/сек ______________ м3/час

Статический уровень, м ________ Динамический уровень, м ________

Понижение,м________

Выводы и рекомендации по откачке воды из скважины во время ее

эксплуатации:____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                     Химический состав воды

         Дата | Взятия пробы_______________________________

              | Производства анализа пробы_________________

Место взятия пробы ______________________________________________

Организация выполнившая анализ воды______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Протокол N ______________________________________________________

                               см. приложение

                   Микробиологический анализ

Наименование исследуемого водоисточника	Время взятия пробы	Общее микробное число, КОЕ/мл	Общие калиформные бактерии, КОЕ в 10 0мл	Термотолерантные колиформные бактерии, КОЕ в 100 мл	Колифаги, БОЕ/мл

                          Заключение

 по качеству воды согласно СанПиН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода",

 СанПиН 2.1.4.1175-02 "Гигиенические требования к качеству воды

 нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников"

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

               Дополнительные данные по скважине

___