Приложение 5. Паспорт родника

Приложение 5
к Порядку регистрации учетных
карточек водозаборных сооружений
(скважина, родник, колодец),
расположенных на территории
Республики Крым

 /-------------------------------------------------------------\

 |                                                             |

 |                        Паспорт                              |

 |                     родника N______                         |

 | __________________________________________________________  |

 | __________________________________________________________  |

 | __________________________________________________________  |

 |                                                             |

 |                                                             |

 |                        20____ год                           |

 |                                                             |

 \-------------------------------------------------------------/

                        Родник N_____

1. Местоположение________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Географические координаты родника:____________________________

3. Принадлежность -______________________________________________

_________________________________________________________________

4. Дата обследования -___________________________________________

5. Эксплуатирующая организация и цель эксплуатации ______________

_________________________________________________________________

6. Описание места выхода родника -_______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

7. Характер выхода и стока родника, тип родника -________________

_________________________________________________________________

8. Тип каптажа, техническое и санитарное состояние -_____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Рисунок:

Лицензия на право пользования недрами( серия, номер, вид)________

_______________________ от_______________________________________

9. Данные о дебите, температуре и физические свойства воды -

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Описание водовмещающих, покрывающих пород и их индекс -

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Перемерзает ли вода родника зимой и как влияет выпадение

осадков и смена времени года на дебит - _________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

12. Изменение расхода воды родника - ____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

13. Имеются ли вокруг источника гидрогенные осадки, деформации

почвы, если да их характер - ____________________________________

14. Рекомендации по дальнейшему улучшению и рациональной

эксплуатации источника - ________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

15. Дополнительные данные - _____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                    Химический состав воды

           Дата | Взятия пробы_________________________

                | Производства анализа пробы___________

Место взятия пробы _____________________________________________

                   _____________________________________________

                   _____________________________________________

Организация выполнившая анализ воды_____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Протокол N______________________________________________________

                              см. приложение

                  Микробиологический анализ

Наименование исследуемого водоисточника	Время взятия пробы	Общее микробное число, КОЕ/мл	Общие калиформные бактерии, КОЕ в 100 мл	Термотолерантные колиформные бактерии, КОЕ в 100 мл	Колифаги, БОЕ/мл

                         Заключение

 по качеству воды согласно СанПиН 2.1.4.1175-02 "Гигиенические

  требования к качеству воды централизованного водоснабжения.

               Санитарная охрана источников".

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Паспорт составлен _______________________ ______________________

                      (организация)         М. П. (подпись)

"___"______________ 20_____г.

Почтовый адрес буровой организации
Контактный телефон

Родник N____________ зарегистрирован в ГБУ РК "ТФГИ"

"___"____________ 20____г регистрационный номер N_________

_________________________________________________________________

                     (должность, подпись)

М.П.

                        Приложения

1. Химический анализ воды

2. Схема расположения родника

3. Разрез галереи

4. Выкопировка из плана землепользования с нанесением родника

5. Схема капитального устройства

6. Протокол лабораторных исследований N