Приложение 1. Заявка на регистрацию учетной карточки водозаборного сооружения расположенного на территории Республики Крым

Приложение 1
к Порядку регистрации учетных
карточек водозаборных сооружений
(скважина, родник, колодец),
расположенных на территории
Республики Крым

                                                    Директору

                                                    ГБУ РК "ТФГИ"

                            Заявка

   на регистрацию учетной карточки водозаборного сооружения

         расположенного на территории Республики Крым

Заявитель________________________________________________________

                        (полное наименование)

_________________________________________________________________

Наименование и месторасположение участка недр

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Вид пользования недрами__________________________________________

_________________________________________________________________

ОГРН заявителя___________________________________________________

Почтовый адрес

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

телефон (факс)______________ электронный адрес___________________

Приложение:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________     ___________   _____________________

Должность уполномоченного      (подпись)           (Ф.И.О.)

лица заявителя

МП      _____________________

                (дата)