Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 17 марта 2021 г. N 315-232/21П/од/208-О "Об утверждении Временного регламента информационного взаимодействия участников при проведении медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Нижегородской области" (документ утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 17 марта 2021 г. N 315-232/21П/од/208-О
"Об утверждении Временного регламента информационного взаимодействия участников при проведении медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Нижегородской области"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 26 января 2022 г. N 315-84/22П/од/43-о настоящий документ признан утратившим силу с 1 января 2022 г.

Во исполнение Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", приказов ФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", а также согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области приказываем:

1. Утвердить прилагаемый Временный регламент (далее - Регламент) взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при проведении медико-экономического контроля (далее - МЭК) счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Нижегородской области (приложение).

2. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Захаров А.А.) довести настоящий приказ до сведения медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

3. Отделу развития межведомственного электронного взаимодействия и цифровых сервисов ТФОМС Нижегородской области (Александров В.О.) обеспечить функционирование единого информационного ресурса для приема и обработки счетов и реестров счетов;

4. Отделу проектирования информационных систем ТФОМС Нижегородской области (Загороднова Е.А.) обеспечить проведение МЭК и взаимодействие между медицинскими организациями и ТФОМС Нижегородской области при проведении МЭК;

5. Отделу информационно-технического обеспечения (Евсеев М.А.) организовать техническое сопровождение приема и обработки счетов и реестров счетов.

6. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, организовать работу при формировании счетов и реестров счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с Регламентом.

7. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области (Михайлова Г.В.) и заместителя директора по организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Нижегородской области (Пестова М.Ю.).

Заместитель Губернатора, министр

Д.В. Мелик-Гусейнов

Директор ТФОМС Нижегородской области

С.И. Ермолова

Утверждено
совместным приказом ТФОМС
Нижегородской области N 208-О
и МЗ Нижегородской области
N 315-232/21П/од от 17.03.2021

Временный регламент
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Нижегородской области

I. Общие положения

Настоящий регламент проведения медико-экономического контроля реестров счетов при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Нижегородской области (далее - Регламент МЭК) разработан в соответствии со следующими нормативными документами, соглашениями и решениями.

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденной приказом Минздрава России от 05.05.2018 N 555.

4. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

5. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

6. Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год.

7. Положение об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденное совместным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 10.02.2021 N 315-107/21П/од/120-О (ПЭОД).

8. Решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Нижегородской области.

В качестве ссылок на указанные нормативные документы, соглашения и решения в тексте Регламента МЭК используются квадратные скобки с указанием номера позиции в списке (например, [5]).

Регламент МЭК определяет правила, порядок и основные процедуры, связанные с проведением медико-экономического контроля ТФОМС Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области, а также повторного медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь с целью обеспечения контроля за проведением медико-экономического контроля страховыми медицинскими организациями.

Регламент МЭК разработан с целью обеспечения единого подхода плательщиков к проведению медико-экономического контроля за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на территории Нижегородской области.

II. Термины и сокращения

2.1. Перечень используемых сокращений и терминов

Таблица 1

N	Сокращение	Определение
1	2	3
1.	XML	eXtensible Markup Language - (расширяемый язык разметки) формат, предназначенный для создания и обработки документов программами, одновременно удобный для чтения и создания документов человеком, а также предназначенный для обмена информацией между программами
2.	Вызов	медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации: по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации
3.	ВМП	высокотехнологичная медицинская помощь
4.	ЗЛ	застрахованное лицо
5.	ИС	информационная система
6.	КСГ	клинико-статистическая группа - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов, средней ресурсоемкости
7.	Медицинская услуга	медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение
8.	МО	медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
9.	МП	медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг
10.	МТР	межтерриториальные расчеты - расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта России, на территории которого выдан полис ОМС (межтерриториальные расчеты)
11.	МЭК	медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи
12.	МЭК (МТР)	медико-экономический контроль, проводимый в отношении реестров счетов медицинских организаций предъявляемых к оплате ТФОМС Нижегородской области за медицинскую помощь оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами Нижегородской области, а также проводимый в отношении реестров счетов территориальных фондов, предъявляемых к оплате ТФОМС Нижегородской области за медицинскую помощь, оказанную за пределами Нижегородской области лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Нижегородской области
13.	НСИ	нормативно-справочная информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при информационном обмене участников ОМС Нижегородской области
14.	Обращение	законченный случай оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, включающий посещения и медицинские услуги, в результате которых цель достигается цель обращения
15.	ОМС	обязательное медицинское страхование
16.	ОСП	процедура определения страховой медицинской организации, в которой на дату окончания медицинского случая застраховано ЗЛ либо определение территории страхования ЗЛ для МТР
17.	Пакет ЭР	архив формата zip, сформированный согласно [7], содержащий: - сведения об оказанной медицинской помощи; - персональные данные пациента; - счет на оплату медицинской помощи; - реестр счетов на оплату медицинской помощи
18.	Пациент	физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
19.	Плательщик	страховые медицинские организации, а в случае межтерриториальных расчетов - ТФОМС Нижегородской области
20.	ПМСП	первичная медико-санитарная помощь
21.	ПО	программное обеспечение
22.	Посещение	контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещение среднего медицинского персонала подлежит оплате в случае ведения самостоятельного приема с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного
23.	ПМЭК	повторный Медико-экономический контроль проводимый в отношении реестров счетов медицинских организаций по которым ранее страховыми медицинскими организациями был проведен МЭК, для обеспечения контроля за выполнением Страховыми медицинскими организациями своих функций
24.	Регламент МЭК	настоящий документ, описывающий последовательность функций, ответственность, порядок проведения МЭК, иные аспекты касающиеся проведения МЭК (МТР), а также поведения МЭК с целью контроля за деятельностью СМО по проведению МЭК
25.	Реестр счетов	электронный файл реестра счетов за оказанную медицинскую помощь - пакет XML-файлов, содержащий сведения о пациенте, оказанной ему медицинской помощи и медицинском работнике, сформированный в формате, установленном Регламентом ИВ
26.	РСЕРЗ	региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
27.	СМП	скорая медицинская помощь
28.	СМО	страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор о финансовом обеспечении ОМС с ТФОМС Нижегородской области
29.	СПОД-КОНТРОЛЬ	сервис пакетной обработки данных, доступный в защищенной почтовой системе ViPNet, предназначенный для проведения ФЛК пакетов ЭР перед направлением их на оплату
30.	СПОД-ОПЛАТА	сервис пакетной обработки данных, доступный в защищенной почтовой системе ViPNet, предназначенный для предоставления на оплату пакетов ЭР
31.	ТФОМС	территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области
32.	ФЛК	форматно-логический контроль
33.	ФФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
34.	ЭКМП	экспертиза качества медицинской помощи
35.	ЭП	электронная подпись
36.	ЭР	электронный реестр счетов за оказанную медицинскую помощь
37.	ViPNet Деловая почта	почтовый клиент системы ViPNet

III. Организация проведения МЭК

3.1. НСИ, используемая при проведении МЭК

При проведении МЭК используются:

а) федеральные справочники НСИ, применение которых регламентировано [5], а также НСИ Минздрава России, размещенные в разделе на официальном сайте ТФОМС в разделе "Справочники и реестры / Перечень федеральных справочников, классификаторов и реестров в сфере ОМС";

б) региональные справочники НСИ, применение которых регламентировано ПЭОД, размещенные на официальном сайте ТФОМС в разделе "Справочники и реестры / Перечень региональных справочников, классификаторов и реестров в сфере ОМС";

в) группировщик КСГ, размещенный на официальном сайте ТФОМС в разделе "Документы / Тарифная комиссия".

3.2. Проверки, используемые при проведении МЭК

При проведении МЭК используются проверки, приведенные в:

а) федеральном справочнике НСИ "Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи" - Q016;

б) региональном справочнике НСИ "Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи" - Q023-52.

В случае возникновения необходимости дополнения Перечня алгоритмов новыми алгоритмами проверок или внесения изменений в Перечень алгоритмов ТФОМС Нижегородской области вносит соответствующие изменения в Регламент МЭК.

3.3. Проведение МЭК

3.3.1. При проведении МЭК контролю подвергаются все случаи оказания МП, содержащиеся в реестрах счетов, выставленных на оплату.

3.3.2. Информационное взаимодействие между МО и ТФОМС при проведении МЭК осуществляется в соответствии с ПЭОД [7]. Информационное взаимодействие между ТФОМС и территориальными фондами иных территорий при проведении МЭК (МТР) осуществляется в соответствии с приказом ФФОМС N 79 [5].

3.3.4. МО формирует пакет ЭР, содержащий сводный счет, датируемый первым числом месяца, следующего за отчетным, заверяет ЭП и направляет на адрес СПОД-КОНТРОЛЬ для проведения ФЛК в течение трех рабочих дней с целью получения безошибочного и достоверного варианта счетов и реестров счетов.

Дата отправки пакета ЭР фиксируется в столбце "Дата создания" деловой почты ViPNet.

Результаты контроля пакетов ЭР возвращаются в МО в виде пакетов с результатами ФЛК [7].

При наличии ошибок МО вносит соответствующие исправления и повторно направляет пакет ЭР на СПОД-КОНТРОЛЬ в любое время в течение трех рабочих дней. Количество циклов контроля в период проведения ФЛК не ограничено. При отсутствии ошибок по результатам ФЛК МО подписывает ЭП счет и пакет ЭР и направляет пакет ЭР на адрес СПОД-ОПЛАТА.

Реестры, включенные в сводный счет за отчетный месяц, содержат сведения об оказанной медицинской помощи с датами окончания лечения, относящимися к отчетному месяцу.

3.3.5. ТФОМС Нижегородской области проводит в течение последующих двух рабочих дней углубленный ФЛК пакетов ЭР, результаты которых направляются в МО. При наличии ошибок пакет ЭР направляется повторно в МО. После исправления ошибок в реестрах (при наличии) МО окончательно направляют (1 раз) пакет ЭР на адрес СПОД-ОПЛАТА.

Предъявление к оплате (направление на адрес СПОД-ОПЛАТА) указанных реестров осуществляется не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего отчетным месяцем.

МО предоставляет также в ТФОМС бумажный вариант окончательного сводного счета за отчетный период, заверенного ЭП руководителя и главного бухгалтера МО, в период проведения углубленного ФЛК (4, 5 рабочий день). Бумажные варианты реестров в ТФОМС Нижегородской области не направляются. В случаях отсутствия ЭП у руководителя и главного бухгалтера счет заверяется живой подписью и предоставляется в ТФОМС Нижегородской области. Бумажные варианты окончательных электронных счетов, прошедших СПОД-КОНТРОЛЬ, доставляются МО в отдел автоматизированного контроля и персонифицированного учета медицинской помощи (отдел МЭК).

3.3.6. ТФОМС Нижегородской области в течение двух рабочих дней (6 и 7 рабочий день) проводит МЭК, формирует заключения по результатам МЭК и в течение следующего рабочего дня с момента окончания МЭК направляет подписанные ЭП заключения в СМО и МО по защищенному каналу связи VipNet.

3.3.7. Датой получения заключения МЭК считается дата, зафиксированная программой "ViPNet Деловая почта" (реквизит "Дата получения") при получении электронного варианта заключения, подписанного ЭП со стороны ТФОМС Нижегородской области. МО обязана отслеживать информацию, поступающую по защищенному каналу VipNet, не реже двух раз в день.

3.3.8. После получения заключения МЭК руководитель МО подписывает его ЭП и направляет для дальнейшего оформления в ТФОМС Нижегородской области. Допускается подписание живой подписью в случаях отсутствия у руководителя ЭП с предоставлением бумажного варианта заключения в ТФОМС Нижегородской области.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3.4 Оплата медицинской помощи осуществляется СМО ежемесячно на основании заключения по результатам МЭК за отчетный месяц.

3.5. Реестр, включенный в сводный счет за отчетный месяц, может содержать сведения об оказанной медицинской помощи с датами окончания лечения, относящимися к предыдущим периодам, в случаях:

- повторного предъявления к оплате медицинской помощи после доработки ранее отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи;

- предъявления к оплате медицинской помощи при переводах пациента с одного отделения на другое, из круглосуточного стационара в дневной стационар, из дневного стационара в круглосуточный стационар в пределах одной медицинской организации в рамках случая госпитализации.

Предъявление к оплате указанных реестров осуществляется не позднее 7 рабочих дней после отказа по реестру в платежном поручении. Днем отказа считается день получения подписанного ТФОМС заключения медико-экономического контроля.

3.4. Проведение ПМЭК

ПМЭК может быть проведен ТФОМС Нижегородской области за любой период текущего года, а также года, предшествующего текущему. ПМЭК проводится по оплаченным, частично оплаченным либо отказанным в оплате случаям оказания медицинской помощи.

ПМЭК может проводиться ТФОМС Нижегородской области как в рамках проверок деятельности страховой медицинской организации, так и в ходе текущей деятельности ТФОМС Нижегородской области, в плановом и во внеплановом порядке. ПМЭК может проводиться на основании информации, полученной при анализе сведений, содержащихся в ПК "ПУОМП", на основании данных мониторинга, обращений министерства здравоохранения Нижегородской области и иных органов и ведомств, по претензии медицинской организации, а также по другим обоснованным причинам.

Задачами ПМЭК являются:

- проверка достоверности и обоснованности оплаты по случаям оказания медицинской помощи;

- выявление фактов нарушений порядка оплаты со стороны медицинских организаций;

- поступление претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией;

- иное (запросы от иных организаций, проверка результатов данных мониторинга).

ПМЭК проводится на основании соответствующего приказа директора ТФОМС Нижегородской области, в котором указывается тип проводимого ПМЭК (плановый/внеплановый), плательщик, МО, проверяемый период, объем реестров, подвергаемых ПМЭК, метод отбора (сплошной или выборочный с указанием критериев отбора).

ПМЭК проводится в автоматизированном порядке работниками ТФОМС Нижегородской области с использованием модуля "ПМЭК" ПК "ПУОМП". Результаты ПМЭК, проведенного ТФОМС Нижегородской области, сравниваются с результатами МЭК.