Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Положению

     (Форма)

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                             (должность, наименование

                                                   организации)

                                 Заявление

     Прошу предоставить субсидию на развитие некоммерческой организации

     ____________________________________________________________________

                       (наименование организации)

     Информация об организации

Юридический адрес и банковские реквизиты организации
ИНН/КПП, ОГРН
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
Телефоны, адрес электронной почты, факс, адрес веб-сайта
Общая сумма затрат на развитие организации, руб.
Сумма средств, запрашиваемых на возмещение за счет субсидии, руб.
Размер собственных средств, используемых в порядке софинансирования затрат, руб.
Размер привлеченных организацией средств (указать источники), используемых в порядке софинансирования затрат, руб.
Перечень прилагаемых документов

     Средства  на   развитие   некоммерческих   организаций,   образующих

инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего  предпринимательства

из бюджета Ленинградской области  и  бюджета  МО  "Выборгский   район" на

основании иных региональных и муниципальных нормативных правовых актов не

получаю.

     Осведомлен  (осведомлена)  о  том,  что  несу     ответственность за

достоверность  представленных  в   конкурсную   комиссию     документов в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     _____________________  ___________________ _________________________

          (должность)            (подпись)        (фамилия, инициалы)

     Место печати

     "__" _______________ 20__ года