Приложение N 1. Заявка о включении (изменении) информации о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Кировской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 апреля 2021 г. - Распоряжение Министерства социального развития Кировской области от 23 апреля 2021 г. N 26

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг,
утвержденному
распоряжением
министерства социального развития
Кировской области
от 01.12.2020 N 71
(с изменениями от 23 апреля 2021 г.)

                       Министерство социального развития

                       Кировской области

                       от ______________________________________________

                       _________________________________________________

                       (полное наименование поставщика социальных услуг)

                        в лице __________________________________________

                        _________________________________________________

                              (должность руководителя, Ф.И.О.)

                        ИНН _____________________________________________

                        контактный телефон ______________________________

                        электронная почта _______________________________

                        официальный сайт ________________________________

                             ЗАЯВКА

       о включении (изменении) информации о поставщике

     социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг

                       Кировской области

В   соответствии    с     пунктом 3 части 1 статьи 11, частью 2 статьи 25

Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ   "Об   основах    социального

обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу ______________________

_________________________________________________________________________

              (вписать нужное - включить или изменить)

информацию в реестр(е) поставщиков социальных услуг  Кировской  области о

(об) ___________________________________________________________________.

      (указать полное наименование поставщика социальных услуг)

К заявке прилагаются следующие документы:

Наименование	Количество листов
1) копия (копии) учредительных документов (для юридических лиц)
2) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
3) копия документа о назначении руководителя поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4) копии лицензий, имеющихся у поставщика социальных услуг (при наличии)(1)
5) копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности, аренды либо на иных законных основаниях недвижимого имущества, необходимого для предоставления социальных услуг (для поставщиков социальных услуг, предоставляющих социальные услуги в стационарной и (или) полустационарной форме социального обслуживания)
6) копия паспорта доступности объектов социальной инфраструктуры (для поставщиков социальных услуг, предоставляющих социальные услуги в стационарной и (или) полустационарной форме социального обслуживания)
7) копия документа о соответствии объекта обязательным требованиям пожарной безопасности (для поставщиков социальных услуг, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания)(2)
8) копия экспертного заключения о соответствии деятельности организации санитарно-гигиеническим требованиям (для поставщиков социальных услуг, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания)
9) перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
10) копия распорядительного акта об утверждении тарифов на дополнительные социальные услуги (при наличии)
11) информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
12) информация об условиях предоставления социальных услуг(3)
13) информация о результатах проведенных проверок за последний календарный год(4)
14) информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет(5)

Подтверждаю,   что   информация, представленная   в  документах к заявке,

является полной и достоверной.

________________________ ______________________ /___________________/

(должность руководителя)       (подпись)             (расшифровка)

М.П.

"____" ___________ 20____ г.

дата заполнения заявления

______________________________

(1) При   осуществлении   деятельности, требующей   в     соответствии  с

законодательством Российской Федерации лицензирования.

(2) Заключение   пожарного   надзора  или заключение о независимой оценке

пожарного риска.

(3) Со    ссылкой    на   документы  о  наличии   технического  оснащения

(оборудование, приборы, аппаратура и т.д.), соответствующего  требованиям

стандартов; технических условий;  условий  для  постоянного  проживания и

обеспечения питания; кадрового обеспечения.

(4) С   указанием  даты,   наименования   органа, проводившего  проверку,

результатов проверки.

(5) С указанием статистических данных; информации о разработанных и (или)

реализуемых программах, применяемых   технологий  и  методик  социального

обслуживания, в том числе инновационных; результативность работы и т.д.