Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета при Инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Крым

Приложение 1
к Положению об
Общественном совете при
Инспекции Гостехнадзора РК

                                                           Форма

                                 Анкета

            кандидата в члены Общественного совета при Инспекции

            по надзору за техническим состоянием самоходных машин

                и других видов техники Республики Крым

1.______________________________               /-------------\

             (фамилия)                         | Место для   |

  ______________________________               | фотографии  |

               (имя)                           |             |

  ______________________________               |             |

             (отчество)                        |             |

                                               \-------------/

2 .___.___________.____г.р. _______________ __________________________

                            (дата рождения)      (место рождения)

3 ___________________________________________________________________.

                   (место фактического проживания)

______________________________________________________________________

                (номер телефона, адрес электронной почты)

4 ___________________________________________________________________.

                            (гражданство)

5 ___________________________________________________________________.

  (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                  дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10.___________________________________________________________________

   (награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую

                 кандидат желает сообщить о себе)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие

требованиям, предъявляемым к члену Общественного совета при

Инспекции  по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов  техники Республики Крым, и выражаю своё

согласие войти в состав

Общественного совета ______________________________.

12. Подтверждаю:

1) достоверность представленных сведений _________________________

                                                 (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим государственные должности

Российской Федерации, должности федеральной государственной

гражданской службы,  государственные должности субъектов

Российской Федерации, должности  государственной гражданской

службы субъектов Российской Федерации,

должности муниципальной службы, а также депутатом федерального,

регионального и муниципального уровней, работающим на

постоянной платной основе                      ___________________

                                                        (подпись)

3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости ___________________

                                                        (подпись)

4) отсутствие в отношении меня решения суда о признании

недееспособным или ограниченной дееспособным    ____________________

                                                        (подпись)

5) отсутствие конфликта интересов             ____________________

                                                         (подпись)

"___" _______ ___г.___________ __________________________________

(дата заполнения)   (подпись)                  (расшифровка)