Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Инспекцией по надзору за техническим
состоянием самоходных машин и других
видов техники Республики Крым "Проведение
технического осмотра самоходных машин
и других видов техники"

   В Инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных

           машин и других видов техники Республики Крым

От_______________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица либо обособленного

подразделения  юридического  лица)  индекс:  ___________,   адрес

юридического лица в пределах места нахождения юридического  лица,

либо  адрес  местонахождения  его   обособленного   подразделения

_________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

                    Заявление на технический

        осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и

других видов техники (далее - машины):__________________________

________________________________________________________________

                  (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код___________ серия___________ номер__________

Год выпуска ____________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _________

________________________________________________________________;

номер двигателя_________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Платежное  поручение   об   уплате   госпошлины     N________ от

"___"____________20__ г.

Сумма ____________________________________________рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дата осмотра: "__" __________20__ г. Время осмотра:____________________

ТО машины доверяется провести:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование

       документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                       когда и кем выдан)

____________ _____________ _____________________________ _____________

(контактный    (подпись)  (фамилия, инициалы руководителя (дата, месяц,

   телефон)                        организации)               год)

М.П.

ТО машины провел:

________________   ______________________

   (подпись)       (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

	свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ______
	номер _______;
	акт технического осмотра: серия___________ номер ____________.

_______________    ____________    ________________________

  (должность)        (подпись)        (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" __________20__ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ___________ Подпись: __________