Приложение N 1. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Инспекцией по надзору за техническим
состоянием самоходных машин и других
видов техники Республики Крым "Проведение
технического осмотра самоходных машин
и других видов техники"

   В Инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных

           машин и других видов техники Республики Крым

От_______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес:____________________________________________________________

                (адрес места проживания физического лица)

                            Заявление

 на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести  технический  осмотр  (ТО)  самоходной   машины и

других видов техники (далее - машины):__________________________

________________________________________________________________

                  (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код___________ серия___________ номер__________

Год выпуска ____________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _________

________________________________________________________________;

номер двигателя_________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N______ от "__" __________20__г.

Сумма __________________________________________________рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дата осмотра: "__" __________20__ г. Время осмотра:____________________

          Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

Инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и

                 других видов техники Республики

Крым ____________________________________________________________

     (полное   наименование   органа    гостехнадзора    субъекта

Российской Федерации) следующих действий  с  моими  персональными

данными (персональными данными недееспособного  лица  -  субъекта

персональных данных (в случае, если заявитель  является  законным

представителем):   обработка   (включая   сбор,   систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,    изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в   том   числе

передача третьим лицам), блокирование,  уничтожение  персональных

данных), в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает   предельных   сроков

обработки  данных.   Порядок   отзыва   согласия   на   обработку

персональных данных мне известен. Контактная информация  субъекта

персональных данных для предоставления  информации  об  обработке

персональных  данных,  а  также  в иных случаях,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

________________ ________________________________

    (телефон)       (адрес электронной почты)

Подпись___________ _______________________

                    (расшифровка подписи)

Дата______________

ТО машины доверяется провести:

________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о

________________________________________________________________

                  доверенности, контактный телефон)

ТО машины провел:______________ _________________

                      (подпись) (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

	свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ______
	номер _______;
	акт технического осмотра: серия___________ номер ____________.

_______________    ____________    ________________________

  (должность)        (подпись)        (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" __________20__ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ___________ Подпись: __________