Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту Комитета
по вопросам законности, правопорядка и безопасности
предоставления государственной услуги по выдаче
пропусков владельцам транспортных средств,
проживающим или осуществляющим трудовую либо
хозяйственную деятельность на Крестовском острове
в Санкт-Петербурге, на время проведения чемпионата
Европы по футболу UEFA 2020 года

                             Согласие

               на обработку персональных данных *

     Я, _______________________________________________, _______________,

                 (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

_________________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

его выдачи и выдавшем органе;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     - адрес проживания;

     - и иные сведения, необходимые для  предоставления  услуги:  "Выдача

пропусков владельцам транспортных средств, проживающим или осуществляющим

трудовую  либо  хозяйственную  деятельность  на  Крестовском    острове в

Санкт-Петербурге, на время проведения чемпионата Европы по  футболу  UEFA

2020 года", ИОГВ  СПб  и  иных  органов,  и  организаций,   участвующих в

предоставлении услуги.

     Настоящее согласие выдано сроком на ________________________________

                                             (срок действия согласия)

и вступает в силу с момента его подписания.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении персональных  данных,  которые  необходимы  для  предоставления

государственной   услуги,   включая:   сбор,   запись,    систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Согласие может быть отозвано в любое время на основании  письменного

заявления субъекта персональных данных.

"____" _____________ г.                 _______________________________

        (дата)                                 (подпись с расшифровкой)

-----------------------------

^*_{Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.}

-----------------------------