Приложение N 1. Образец заполнения заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по маршрутам, проходящим полностью или частично по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Надымского района муниципальной
услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного
средства по маршрутам, проходящим
полностью или частично по
автомобильным дорогам местного
значения в границах
муниципального образования"

                                    Реквизиты заявителя

                                    (ООО "Аляска",г. Надым, ул. Полярная,

                                    д. 12, кв. 25

                                    Исх. от _______________ N ___________

                                    поступило в _________________________

                                    дата __________________ N ___________

                           ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

 по маршрутам, проходящим полностью или частично по автомобильным дорогам

         местного значения в границах муниципального образования

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:
ООО "Аляска", г. Надым, ул. Полярная, д. 12, кв. 25, тел: (3499) 53-92-39;
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства:						1234567891 /1234567891013
Маршрут движения:
992,1 км а/д "Сургут-Салехард" - Надым (V-образный перекресток - 13 проезд - 8 проезд - 1 проезд - 4 проезд - ул. Кедровая - выезд на зимнюю а/д "Надым - Салехард")
Вид перевозки (местная, межрегиональная):						МЕСТНАЯ
На срок:		с	24.09.2015					по	23.12.2015
На количество поездок:		10 (десять)
Характеристики груза:		Делимый						да			нет
Наименование:		Габариты (м):						Масса (т):
Техника (закрепляется стяжными цепями)		12,0*4,3*3,95						20,1
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа):
SCANIAP420, гос. N Р 250 РВ 89 + п/пр ТСП-94184-0000010, гос. N 88-33 СВ 89
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)	24,37/44,47				Масса тягача (т)					Масса прицепа (полуприцепа) (т)
					9,87					14,5
Расстояния между осями:		3,7-1,37-6,17-1,36-1,36-1,36
Нагрузки на оси (т):		4,87-8,12-8,12-5,84-5,84-5,84-5,84
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
20,0	4,3			4,95			12
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)						Согласно приказу Минтранса N 343 от 31.08.2020
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)						60
Банковские реквизиты (наименование банка, расч/сч, корр/сч, БИК и др.):
Оплату гарантируем:
Генеральный директор								Петров В.В.
(должность)		(подпись)						(Ф.И.О.)