Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений, расположенных на территориях
сельских поселений Нововаршавского
муниципального района Омской области
в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации

        ___________________________________________________

              (наименование уполномоченного органа)

                             АКТ N________

                      осмотра здания, сооружения

"__"______________20___г.                           _____________________

     Место проведения осмотра (адрес):___________________________________

_________________________________________________________________________

          (должности, ФИО должностных лиц уполномоченного органа,

                            проводивших осмотр,

_________________________________________________________________________

         ФИО должностных лиц, привлеченных уполномоченным органом

                          к проведению осмотра)

на основании распоряжения от __________ N _____ провел (и) осмотр здания,

сооружения, расположенного по адресу:____________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего___________________________________________________________

                (ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя,

                               наименование юридического лица)

в присутствии:___________________________________________________________

                 (ФИО лица, действующего от имени лица, ответственного

               за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

                     или документа, подтверждающего его полномочия)

     Проверкой установлено:______________________________________________

                           (описание выявленных нарушений, в случае если

_________________________________________________________________________

       нарушений не установлено, указывается "нарушений не выявлено")

________________________________________________________________________.

С текстом акта ознакомлен(а) ________________________     _______________

                                       (ФИО)                  (подпись)

Копию акта получил(а)        ________________________     _______________

                                       (ФИО)                  (подпись)

     Подписи  должностных  лиц  уполномоченного  органа,  ФИО должностных

лиц, привлеченных уполномоченным органом к проведению осмотра:

______________________________________________________   ________________

                    (должность, ФИО)                         (подпись)

______________________________________________________   ________________

                    (должность, ФИО)                         (подпись)

______________________________________________________   ________________

                    (должность, ФИО)                         (подпись)