Приложение 1. Форма заявки на получение субсидии в сфере поддержки общественных инициатив

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в сфере поддержки общественных инициатив
физическим лицам - руководителям органов
территориальных общественных самоуправлений,
выборным лицам территориальных
общественных самоуправлений

Форма
заявки на получение субсидии в сфере поддержки общественных инициатив

                                                        В комиссию  _____________________

                                                        района (округа по районам) города

                                                        Новосибирска   по    рассмотрению

                                                        заявок     участников      отбора

                                                        получателей  субсидий   в   сфере

                                                        поддержки общественных инициатив

                                         ЗАЯВКА

             на получение субсидии в сфере поддержки общественных инициатив

     Заявитель: _________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________,

        должность в территориальном общественном самоуправлении, адрес заявителя)

место регистрации ТОС: администрация _________________________ района (округа по районам)

города  Новосибирска,  просит  предоставить  субсидию  в  сфере  поддержки   общественных

инициатив.

     Размер  субсидии:  _________________________________  рублей  (в  том    числе НДФЛ:

__________________ рублей).

     Субсидия запрашивается в целях: ___________________________________________ затрат в

                                        (возмещения/ финансового обеспечения)

связи   с   выполнением   работ,    оказанием    услуг    по       следующим направлениям

деятельности: __________________________________________________________________________.

     Описание проблемы: ________________________________________________________________.

     Целевая группа населения: _________________________________________________________.

     Цели, задачи, содержание мероприятий: ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Срок использования субсидии: ______________________________________________________.

     Результат: ________________________________________________________________________.

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

_________________________________  ________________  ____________________________________

     (должность заявителя)             (подпись)              (инициалы, фамилия)

Дата принятия заявки "___" _____________ 20___ г.

Регистрационный N _________________

Ответственное лицо, принявшее заявку в администрации _________________ района (округа  по

районам) города Новосибирска

_________________________________  ________________  ____________________________________

          (должность)                  (подпись)             (инициалы, фамилия)