Приложение N 5. Примерная форма Акта обследования сдаваемых земель, земельных участков, частей земельных участков на предмет их фактического состояния

Приложение N 5
к Порядку
приема земель, земельных
участков, частей земельных
участков, расположенных в
границах муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                          Примерная форма Акта

           обследования сдаваемых земель, земельных участков,

                  частей земельных участков на предмет

                        их фактического состояния

                                АКТ

                    обследования сдаваемых земель,

              земельных участков, частей земельных участков

                                                  от ___.___._______ года

     Рабочая  группа,  назначенная  распоряжением Администрации Надымский

район  от "___"________ 20___ N ____ "О проведении обследования сдаваемых

земель  (земельного (ых) участка (ов), части (ей) земельного (ых) участка

(ов))" в составе:

Председатель рабочей группы:

_________________________________ - _____________________________________

           (Ф.И.О.)                             (должность)

Члены рабочей группы:

_________________________________ - _____________________________________

           (Ф.И.О.)                             (должность)

_________________________________ - _____________________________________

           (Ф.И.О.)                             (должность)

_________________________________ - _____________________________________

           (Ф.И.О.)                             (должность)

В присутствии

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                           физического лица)

В присутствии представителя

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                           физического лица)

действующего на  основании  доверенности  (иной  документ  подтверждающий

полномочия):

_________________________________________________________________________

  (дата, номер доверенности, иного документа подтверждающего полномочия)

_________________________________ - _____________________________________

           (Ф.И.О.)                             (должность)

     1.    Основные  характеристики  сдаваемых  земель  (земельного  (ых)

участка (ков), части (ей) земельного (ых) участка (ов)):

_________________________________________________________________________

  (кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования и целевое

         использование, категория земель, основание использования)

     2. В ходе обследования установлено:

_________________________________________________________________________

  (описание фактического состояния по результатам визуального осмотра,

                         технических измерений)

     3. К акту обследования прилагается:

_________________________________________________________________________

     Акт обследования составлен в трех экземплярах:

     Два экземпляра - остается на хранении в управлении землепользования;

     Один экземпляр - выдается заявителю.

Председатель рабочей группы:   _______________ __________________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

Члены рабочей группы:          _______________ __________________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

                               _______________ __________________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

                               _______________ __________________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

Представитель заявителя        _______________ __________________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)