Приложение

Приложение
к постановлению
от 06.05.2021 N 74-пк

Приложение 1
к Регламенту

              Оформляется на бланке заявителя (при наличии)

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                              Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),

              наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),

                      почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,

                               сведения о статусе законного представителя

                                           (родитель, опекун, попечитель)

                             (для законных представителей физических лиц)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций в границах

    полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключении

 договора на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций

   в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения или

 заключении договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах

          полосы отвода автомобильной дороги местного значения

     Прошу    Вас    согласовать    планируемое    размещение  инженерных

коммуникаций  в  границах  полосы  отвода  автомобильной  дороги местного

значения  и  заключить  договор  на  прокладку,  перенос,  переустройство

инженерных    коммуникаций  /  либо  заключить  договор  на  эксплуатацию

инженерных коммуникаций

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование инженерных коммуникаций, кадастровый номер инженерных

 коммуникаций (при постановке объекта на кадастровом учете) и присвоенный

              адрес (в случае, если объекту присвоен адрес)

_________________________________________________________________________

в границах полосы отвода   на   участке   автомобильной   дороги   общего

пользования местного значения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям,

                          сооружениям (адрес))

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги
									_____________
							(адрес электронной почты)

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________

м.п. (при наличии)

Дата подачи заявления ___________________________________________________