Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в муниципальную собственность
Озерского городского округа вновь построенных
объектов недвижимого имущества и объектов
незавершенного строительства"

                                                                  Форма

                           Главе Озерского городского округа

                           ____________________________________________

                           от _________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью, полное

                           наименование, должность)

                           ____________________________________________

                                      (ОГРН/ИНН заявителя)

                           ____________________________________________

                           (Ф.И.О., полностью, должность представителя

                                        юридического лица)

                           ____________________________________________

                           ____________________________________________

                                  (документ, реквизиты документа

                           (серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)

                           удостоверяющего личность или подтверждающий

                           полномочия действовать от имени заявителя

                           ____________________________________________

                           Юридический адрес: _________________________

                           Тел: _______________________________________

                           Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                           почты для связи с заявителем

                           ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу Вас принять в муниципальную собственность вновь  построенные

объекты/ объекты незавершенного строительства (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________,

             (наименование в соответствии с выпиской ЕГРН)

расположенные по адресу: ______________________________________________

                             (адрес в соответствии с выпиской ЕГРН)

Приложения:

1.______________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

4.______________________________________________________________

    Способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной

услуги: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

          (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

1) если выбран  вариант   "лично",   следует   также   указать   способ

уведомления о принятом решении: _______________________________________

                             (по телефону, по адресу электронной почты)

2) если выбран вариант "уполномоченному лицу", следует указать:

ФИО уполномоченного лица (полностью): _________________________________

_______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид документа _________________ серия __________ N _______________ дата

выдачи ______________________ кем выдан _______________________________

_______________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ____________________

_______________________________________________________________________

3) если выбран вариант "почтовым отправлением", следует указать  адрес,

по которому необходимо   направить   документ,  являющийся  результатом

предоставления муниципальной услуги:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"___" ______________ ____ г.    _______________________________________

          (дата)                (подпись; печать - для юридических лиц)