Приложение 4. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных в Управлении культуры Администрации ЗАТО Северск

Приложение 4
к Положению
о назначении и выплате
стипендии обучающимся
детских школ искусств
(по видам искусств) ЗАТО Северск

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных в Управлении культуры Администрации ЗАТО Северск

(заполняется собственноручно)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)

__________________________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________

(адрес места жительства)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Управлению культуры Администрации ЗАТО Северск на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, распространение (в том числе размещение на официальном сайте Администрации ЗАТО Северск), предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных и персональных данных моего сына (дочери, подопечного)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств при назначении и выплате моему сыну (дочери, опекуну, подопечному) стипендии обучающимся детских школ искусств (по видам

искусств) ЗАТО Северск.

Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с правилами обработки персональных данных в Управлении культуры Администрации ЗАТО Северск.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Управление культуры Администрации ЗАТО Северск вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________/ ____________________/ __________________________________

дата) (подпись) (Ф.И.О.)

______________________________________________________________/____________

(Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку персональных данных) (подпись)