Приложение N 1. Представление на присвоение квалификационной категории спортивного судьи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 сентября 2022 г. - Постановление администрации Токарёвского района Тамбовской области от 13 сентября 2022 г. N 460

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"
(с изменениями от 13 сентября 2022 г.)

                           Представление

      к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

   "Спортивный судья ____________________________________________"

                   (указывается квалификационная (вторая, третья)

                             категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3 x 4 см	Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Муниципальный район, город				Номер-код вида спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				Согласие кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи (родителей, законных представителей) (Ф.И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения квалификационной категории спортивного судьи (в том числе размещения их на сайте органа местного самоуправления) получено в письменном виде					Отметка о результатах рассмотрения Администрацией (заполняется в случае отказа и выявлении нарушений)
Должность (Фамилия, инициалы)									Ответственный исполнитель
									Подпись (Фамилия, инициалы) Дата _______________
Дата (число, месяц, год) Подпись				Должность (Фамилия, инициалы)
Место печати (при наличии)
				Дата (число, месяц, год) Подпись