Приложение

Приложение
к приказу Комитета по печати
Ленинградской области
от 12 мая 2021 г. N 14

Приложение 4
к Порядку личного приема
граждан в Комитете по печати
Ленинградской области

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

                                                      "__" _______ 20_ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

паспорт: серия ________ N ____ выдан ________________, __________________

                                       (дата выдачи)    (кем выдан)

_________________________________________________________________________

даю   согласие   должностным  лицам Администрации Ленинградской  области,

расположенной по адресу: _______________________________________________,

на   обработку   (любое действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования таких  средств,  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) моих персональных данных, содержащихся  в  карточке  личного

приёма гражданина, на __________________________________________________.

                      (срок, в течение которого действует согласие)

________________   ___________________________________________

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________

    (дата)