Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города Кургана
от "30" 04.2021 г. N 3072
"О внесении изменений в постановление
Администрации города Кургана от 27.07.2012 г. N 5306
"Об утверждении Административного регламента
предоставления Департаментом архитектуры, строительства
и земельных отношений Администрации города Кургана
муниципальной услуги "Прекращение прав физических и
юридических лиц в случае добровольного
отказа от прав на земельные участки"

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом архитектуры, строительства и
земельных отношений Администрации города Кургана
муниципальной услуги "Прекращение прав физических
и юридических лиц в случае добровольного
отказа от прав на земельные участки"

                         В Департамент

                         архитектуры, имущественных и земельных отношений

                         Администрации города Кургана

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         для физических лиц: Ф.И.О., дата рождения, место

                         жительства,

                         реквизиты документа, удостоверяющего личность:

                         _______________________ выдан "__" __________ г.

                         название, серия, номер

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                            кем выдан

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         для   юридических   лиц:   наименование,   место

                         нахождения,

                         организационно-правовая форма, ОГРН

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         для представителя заявителя: Ф.И.О.,

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

                         _____________________ выдан "__" ____________ г.

                         название, серия, номер

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                             кем выдан

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                           почтовый адрес

                         ________________________________________________

                                    адрес электронной почты

                         ________________________________________________

                                             телефон

                             Заявление

         об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования

      земельным участком или права пожизненного наследуемого владения

                        земельным участком

Прошу прекратить право __________________________________________________

постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения

земельным участком с кадастровым номером 45:25:_________________________,

площадью __________ кв. м,

расположенным по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (основание для отказа)

Подтверждаю    (подтверждаем)   свое     согласие,   а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)   на   обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______________________ г. ______________/_________________________

    (дата подачи заявления)         (подпись)      (расшифровка подписи)