Приложение 3. Разрешение на снос деревьев и кустарников, на обрезку деревьев и кустарников, на посадку деревьев и кустарников

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Департаментом развития
городского хозяйства Администрации
города Кургана муниципальной услуги
"Оформление разрешения на снос, посадку,
обрезку деревьев и кустарников"

                                               Разрешение действительно

                                               до "___" _________ 20__ г.

             РАЗРЕШЕНИЕ N ______ от "___" __________ 20__ г.

                      на снос деревьев и кустарников

                                                                г. Курган

1. Заявитель: ___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя, адрес, телефон; Ф.И.О., должность руководителя,

                     наименование юр. лица, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

2. Организация, выполняющая работы: _____________________________________

                                      (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

       должность руководителя, наименование юр. лица, адрес, телефон)

3. Разрешается:

N п/п	Адрес	Порода (вид)	Кол-во шт.	Диаметр (на высоте 1,3 м)	Качествен- ное состояние	Вид работ
1	2	3	4	5	6	7

4. Сроки производства работ по сносу (корчевке) деревьев и кустарников:

с "____" ____________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

5. Основание: акт обследования N ______ от "____" ____________ 20__ г.

6. Примечание: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись должностного лица Департамента, М.П.)

7. Разрешение получил: __________________________________________________

                       (Ф.И.О. физического лица; Ф.И.О. индивидуального

                       предпринимателя, адрес, телефон; Ф.И.О., должность

                     руководителя, наименование юр. лица, адрес, телефон)

8. Дата выдачи: "____" ____________ 20__ г.

                                               Разрешение действительно

                                               до "___" _________ 20__ г.

             РАЗРЕШЕНИЕ N ______ от "___" __________ 20__ г.

                      на обрезку деревьев и кустарников

                                                                г. Курган

1. Заявитель: ___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя, адрес, телефон; Ф.И.О., должность руководителя,

                     наименование юр. лица, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

2. Организация, выполняющая работы: _____________________________________

                                      (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

       должность руководителя, наименование юр. лица, адрес, телефон)

3. Разрешается:

N п/п	Адрес	Порода (вид)	Кол-во шт.	Диаметр (на высоте 1,3 м)	Качествен- ное состояние	Вид работ
1	2	3	4	5	6	7

4. Сроки производства работ по обрезке деревьев и кустарников:

с "____" ____________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

5. Основание: акт обследования N ______ от "____" ____________ 20__ г.

6. Примечание: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись должностного лица Департамента, М.П.)

7. Разрешение получил: __________________________________________________

                       (Ф.И.О. физического лица; Ф.И.О. индивидуального

                       предпринимателя, адрес, телефон; Ф.И.О., должность

                     руководителя, наименование юр. лица, адрес, телефон)

8. Дата выдачи: "____" ____________ 20__ г.

                                               Разрешение действительно

                                               до "___" _________ 20__ г.

             РАЗРЕШЕНИЕ N ______ от "___" __________ 20__ г.

                      на посадку деревьев и кустарников

                                                                г. Курган

1. Заявитель: ___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя, адрес, телефон; Ф.И.О., должность руководителя,

                     наименование юр. лица, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

2. Организация, выполняющая работы: _____________________________________

                                      (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

       должность руководителя, наименование юр. лица, адрес, телефон)

3. Разрешается:

N п/п	Адрес	Порода (вид)	Кол-во шт.	Высота	Качествен- ное состояние	Вид работ
1	2	3	4	5	6	7

4. Сроки производства работ по посадке деревьев и кустарников:

с "____" ____________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

5. Основание: акт обследования N ______ от "____" ____________ 20__ г.

6. Примечание: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись должностного лица Департамента, М.П.)

7. Разрешение получил: __________________________________________________

                       (Ф.И.О. физического лица; Ф.И.О. индивидуального

                       предпринимателя, адрес, телефон; Ф.И.О., должность

                     руководителя, наименование юр. лица, адрес, телефон)

8. Дата выдачи: "____" ____________ 20__ г.