Приложение 4 изменено с 15 сентября 2023 г. - Приказ Росреестра от 30 июня 2023 г. N П/0244
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к Порядку предоставления сведений,
содержащихся в Едином государственном
реестре недвижимости,
утвержденному приказом Росреестра
от 8 апреля 2021 г. N П/0149
(с изменениями от 8 ноября 2021 г.,
30 июня 2023 г.)
ФОРМА
Запрос
о предоставлении сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости, о территории кадастрового квартала, о зоне с особыми условиями использования территорий, территориальной зоне, публичном сервитуте, территории объекта культурного наследия, территории опережающего развития, зоне территориального развития в Российской Федерации, об игорной зоне, о лесничестве, о территории, в отношении которой принято решение о резервировании земель для государственных или муниципальных нужд, об особо охраняемой природной территории, лесопарковом зеленом поясе, особой экономической зоне, охотничьем угодье, о Байкальской природной территории и ее экологических зонах, об административно-территориальном делении, о береговой линии (границе водного объекта), проекте межевания территории
+-------------+------------------+
|Лист N ___ |Всего листов _____|
+---------------------------------+----+-------------+------------------+
|1. Запрос о предоставлении | 2. |2.1. регистрационный N ________ |
|сведений, содержащихся в Едином | |2.2. количество листов |
|государственном реестре | |запроса___ |
|недвижимости | |2.3. количество прилагаемых |
| _______________________________ | |документов _________, |
| (полное наименование | |листов в них ____ |
| публично-правовой | | |
| компании "Роскадастр" или | |2.4. Ф.И.О., подпись __________ |
| многофункционального центра) | |2.5. дата "__"________ ____ г. |
| | | (заполняется специалистом, |
| | | осуществляющим прием запроса, |
| | | или автоматически при |
| | | представлении запроса) |
+-----+---------------------------+----+--------------------------------+
|1.1. |Прошу предоставить сведения: |
| +--+--------------------------------------------------------------+
| | |о зоне, публичном сервитуте, территории, о береговой линии|
| | |(границе водного объекта), лесничестве, лесопарковом зеленом|
| | |поясе, охотничьем угодье, Байкальской природной территории и|
| | |ее экологических зонах, проекте межевания территории: |
| | +--------------------------------------------------------------+
| | | (реестровый номер границы зоны, публичного сервитута, |
| | | территории, береговой линии (границы водного объекта), |
| | | лесничества, лесопаркового зеленого пояса,охотничьего угодья,|
| | | Байкальской природной территории и ее экологических зон) |
| | +--------------------------------------------------------------+
| | | |
| | +--------------------------------------------------------------+
| | | (учетный номер проекта межевания территории) |
| +--+--+-----------------------------------------------------------+
| | | |территории кадастрового квартала с N |
| | | |__________________________________________: |
| | | | (номер кадастрового квартала, заполняется при запросе |
| | | | сведений о территории кадастрового квартала) |
| | +--+-----------------------------------------------------------+
| | | |территории в границах кадастрового квартала с N |
| | | |__________________________________________, |
| | | | (номер кадастрового квартала, заполняется при запросе |
| | | | сведений о территории в границах кадастрового квартала) |
| | | |ограниченной _____________________________________________ |
| | | | (указываются ориентиры территории в границах кадастрового |
| | | | квартала) |
+-----+--+--+-----------------------------------------------------------+
+-------------+------------------+
|Лист N ___ |Всего листов _____|
+----+---+--+--------------------------+-------------+------------------+
| | | |индивидуальное обозначение территориальной зоны, публичного|
| | | |сервитута, зоны с особыми условиями использования|
| | | |территории, территории объекта культурного наследия,|
| | | |территории опережающего развития, зоны территориального|
| | | |развития в Российской Федерации, игорной зоны, лесничества,|
| | | |особо охраняемой природной территории, лесопаркового|
| | | |зеленого пояса, особой экономической зоны, охотничьего|
| | | |угодья, экологической зоны Байкальской природной территории|
| | | |_____________________________________; |
| | | |наименование органа государственной власти или органа|
| | | |местного самоуправления, принявшего решение об|
| | | |установлении, изменении зоны, установлении публичного|
| | | |сервитута, границы территории, границы лесничества,|
| | | |лесопаркового зеленого пояса, охотничьего угодья,|
| | | |Байкальской природной территории и ее экологических зон,|
| | | |береговой линии (границы водного объекта), утверждении|
| | | |проекта межевания территории |
| | | |_____________________________________; |
| | | |реквизиты решения об установлении, изменении зоны,|
| | | |установлении публичного сервитута, границы территории,|
| | | |границы лесничества, лесопаркового зеленого пояса,|
| | | |охотничьего угодья, Байкальской природной территории и ее|
| | | |экологических зон, береговой линии (границы водного|
| | | |объекта), утверждении проекта межевания территории |
| | | |_____________________________________; |
+----+---+--+-----------------------------------------------------------+
| | |о границах: |
| +---+--------------------------------------------------------------+
| | |между субъектами Российской Федерации |
| | |____________________________________________________ |
| | |(название субъектов (субъекта) Российской Федерации) |
| +---+--------------------------------------------------------------+
| | |муниципального образования ___________________________________|
| | | (название муниципального образования субъекта Российской|
| | | Федерации)|
| +---+--------------------------------------------------------------+
| | |населенного пункта ___________________________________________|
| | | (название населенного пункта) |
| +---+--------------------------------------------------------------+
| | |______________________________________________________________|
| | | (реестровый номер границы между субъектами Российской |
| | | Федерации, границы муниципального образования субъекта |
| | | Российской Федерации, границы населенного пункта субъекта |
| | | Российской |
| | | Федерации |
| +---+--------------------------------------------------------------+
| | |______________________________________________________________|
| | | реквизиты правового акта об утверждении, изменении границы |
| | |между субъектами Российской Федерации, границы муниципального |
| | |образования субъекта Российской Федерации, границы населенного|
| | | пункта субъекта Российской Федерации |
+----+---+--------------------------------------------------------------+
| |в виде (указывается один вид документа): |
| +---+--------------------------------------------------------------+
| | |кадастрового плана территории |
+----+---+--+-----------------------------------------------------------+
| | | |с указанием сведений об адресе электронной почты и (или) о|
| | | |почтовом адресе, по которым осуществляется связь с лицом,|
| | | |чье право на объект недвижимости зарегистрировано, а также|
| | | |с лицом, в пользу которого зарегистрировано ограничение|
| | | |права или обременение объекта недвижимости, для целей|
| | | |выполнения комплексных кадастровых работ |
+----+---+--+-----------------------------------------------------------+
+-------------+------------------+
|Лист N ___ |Всего листов _____|
+-----+---+----------------------------+-------------+------------------+
| | |выписки о зоне с особыми условиями использования территорий,|
| | |территориальной зоне, публичном сервитуте, территории объекта|
| | |культурного наследия, территории опережающего|
| | |развития, зоне территориального развития в Российской |
| | |Федерации, игорной зоне, лесничестве, особо охраняемой |
| | |природной территории, лесопарковом зеленом поясе, особой |
| | |экономической зоне, охотничьем угодье, Байкальской природной |
| | |территории и ее экологических зонах, береговой линии |
| | |(границе водного объекта), проекте межевания территории |
+-----+---+-------------------------------------------------------------+
| | |выписки о границе между субъектами Российской Федерации,|
| | |границе муниципального образования и границе населенного|
| | |пункта |
+-----+---+-------------------------------------------------------------+
|1.2. |Форма предоставления сведений: |
| +---+-----------------------------+---+---------------------------+
| | |в виде бумажного документа | |в виде электронного|
| | | | |документа |
+-----+---+-----------------------------+---+---------------------------+
|1.3. |Способ получения сведений Единого государственного реестра |
| |недвижимости |
+-----+---+-------------------------------------------------------------+
| | |В публично-правовой компании "Роскадастр", в которую подан |
| | |запрос |
| +---+-------------------------------------------------------------+
| | |Почтовым отправлением (при представлении запроса почтовым |
| | |отправлением) по адресу: _________________________________ |
| +---+-------------------------------------------------------------+
| | |Посредством отправки электронного документа с использованием |
| | |веб-сервисов |
| +---+-------------------------------------------------------------+
| | |По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный |
| | |документ: ________________________________________________ |
| +---+-------------------------------------------------------------+
| | | В многофункциональном центре предоставления государственных |
| | | и муниципальных услуг, в который подан запрос |
+-----+---+-------------------------------------------------------------+
|3. |Сведения о заявителе (физическом лице, кадастровом инженере,|
| |арбитражном управляющем, нотариусе, судебном|
| |приставе-исполнителе): |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| |фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________ |
| |документ, удостоверяющий личность, ______, серия ____ N ____, |
| |дата выдачи "__"______ ____ г., кем выдан документ,|
| |удостоверяющий личность, |
| |_____________________________________________________________ |
| |СНИЛС _______________________________________________________ |
| |адрес места жительства или места пребывания: ________________ |
| |наименование саморегулируемой организации кадастровых инженеров,|
| |членом которой является заявитель - кадастровый инженер ________,|
| |_____________________________________________________________ |
| |уникальный регистрационный номер члена саморегулируемой|
| |организации кадастровых инженеров в реестре членов|
| |саморегулируемой организации кадастровых инженеров______________,|
| |дата внесения сведений о физическом лице в такой реестр _____ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-------------+------------------+
|Лист N ___ |Всего листов _____|
+-----+--------------------------------+-------------+------------------+
| |почтовый адрес: ________________________________________________ |
| |телефон: _____ адрес электронной почты (при наличии): __________ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|4. |Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной |
| |власти, органе местного самоуправления, ином органе): |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| |полное наименование ____________________________________________ |
| |ОГРН ___________________________ ИНН ___________________________ |
| |КПП ____________________________________________________________ |
| |дата государственной регистрации "___"__________ ____ г. |
| |страна регистрации (инкорпорации), код иностранной организации |
| | КИО |
| | |
| |__________________ (для иностранного юридического лица)|
| | |
| |дата и номер регистрации "__"________ ____ г. __________________ |
| | (для иностранного юридического лица)|
| +-----------------------------------------------------------------+
| |почтовый адрес: ________________________________________________ |
| |телефон: _____ адрес электронной почты (при наличии): __________ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|5. |Сведения о представителе заявителя |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________ |
| |документ, удостоверяющий личность, ________, серия ____ N _____, |
| |дата выдачи "__"______ ____ г., кем выдан документ, |
| |удостоверяющий личность, _______________________________________ |
| |СНИЛС __________________________________________________________ |
| |Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя |
| |заявителя: |
| |________________________________________________________________ |
| |адрес места жительства или места пребывания: ___________________ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| |почтовый адрес: ________________________________________________ |
| |телефон: _____ адрес электронной почты (при наличии): __________ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|6. |Документы, прилагаемые к запросу: |
+-----+---+-------------------------------------------------------------+
| | | |
| +---+-------------------------------------------------------------+
| | | |
| +---+-------------------------------------------------------------+
| | | |
+-----+---+-------------------------------------------------------------+
|7. |Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества |
| |предоставленной мне государственной услуги по телефону: |
| |+ (___)_____________ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|8. |Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною|
| |лица на обработку персональных данных, а именно: фамилия, имя,|
| |отчество (последнее - при наличии); данных, содержащихся в|
| |документе, удостоверяющем личность; СНИЛС; адрес электронной|
| |почты; номер телефона; почтовый адрес; реквизиты документа,|
| |подтверждающего полномочия с целью сбора, систематизации,|
| |накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),|
| |использования, обезличивания, блокирования, уничтожения|
| |персональных данных, а также иных действий, необходимых для|
| |обработки персональных данных в рамках предоставления|
| |публично-правовой компанией "Роскадастр" в соответствии с|
| |законодательством Российской Федерации государственных услуг, в|
| |том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений|
| |на их основе публично-правовой компанией "Роскадастр",в целях|
| |предоставления государственной услуги. |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-------------+------------------+
|Лист N ___ |Всего листов _____|
+-----+--------------------------------+-------------+------------------+
|9. |Подпись и иная информация: |
| | Настоящим подтверждаю: |
| | сведения, включенные в запрос, относящиеся к моей личности и|
| |представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже,|
| |достоверны; |
| | документы (копии документов), приложенные к запросу,|
| |соответствуют требованиям, установленным законодательством|
| |Российской Федерации, на момент представления запроса эти|
| |документы действительны и содержат достоверные сведения; |
| | заявитель обладает правом на безвозмездное предоставление|
| |сведений в соответствии с частью 1 статьи 63 Федерального закона|
| |от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации|
| |недвижимости", иным федеральным законом: |
| |_________________________________________________________________|
| | (основание запроса сведений, в том числе наименование |
| | государственной или муниципальной услуги или базового |
| | государственного информационного ресурса) |
| |номер (идентификатор) услуги в реестре государственных услуг или|
| |в реестре муниципальных услуг __________________________________ |
| |положение нормативного правового акта: _________________________ |
| |заявитель обладает правом на получение сведений, предусмотренных|
| |частями 16.1, 16.2 статьи 62 Федерального закона от 13 июля 2015|
| |г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости": |
| |_________________________________________________________________|
| |(основание запроса сведений об адресах правообладателей объектов |
| | недвижимости) |
| |срок ожидаемого ответа на запрос: ______________________________ |
| |реквизиты решения руководителя федерального государственного|
| |органа, определенного Президентом Российской Федерации, которым|
| |уполномочено должностное лицо такого органа: ___________________ |
| |_________________________________________________________________|
| | (должность, включая полное наименование органа, реквизиты |
| | документа, подтверждающего наделение нотариуса полномочиями) |
| | |
| |_____________ М.П. ___________________ |
| | (подпись) (инициалы, фамилия) |
| | дата "__"______ ___г.|
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|10. |Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя)|
| |свидетельствую: |
| | |
| |___________________ ____________________________ |
| | (подпись) М.П. (инициалы, фамилия) |
| | |
| |_________________________________ дата "__"_________ ____ г. |
| | (ИНН нотариуса) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|11. |Отметка принявшего запрос специалиста (или заполняется|
| |автоматически при представлении запроса) _______________________ |
| |________________________________________________________________ |
| | (заполняется специалистом, осуществляющим прием запроса) |
| | ------------------------------+
| |_________________________ _____________ ___________________ |
| | (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|12. |ПРИМЕЧАНИЕ: |
| |________________________________________________________________ |
| | (заполняется специалистом, осуществляющим прием запроса, при |
| | наличии дополнительной информации) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+