Приложение N 3. Заявление о перечислении единовременного денежного вознаграждения

Приложение N 3
к Положению о Почетной грамоте
Главы города Лабытнанги

                                         В Администрацию

                                         города Лабытнанги

                                         от______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         Паспорт: серия_____номер________

                                         выдан___________________________

                                                     (когда, кем)

                                         проживающий(ая) по адресу:______

                                         ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  перечислить  единовременное  денежное  вознаграждение  к

Почетной грамоте Главы города Лабытнанги по следующим реквизитам:

Банк получателя:_________________________________________________________

к/сч_____________________________________________________________________

БИК______________________________________________________________________

Номер лицевого счета:____________________________________________________

Номер карты:_____________________________________________________________

* к заявлению прилагаю выписку моего лицевого счета.

____________________                  ___________/______________________/

      (дата)                           (подпись)   (расшифровка подписи)