Приложение 1. Заявка о предоставлении права пользования участком недр за счет собственных средств

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования участком
недр местного значения для геологического
изучения в целях поисков и оценки
месторождений общераспространенных
полезных ископаемых на территории
Ненецкого автономного округа"

Бланк организации                               Руководителю Департамента

                                             природных ресурсов, экологии

                                            и агропромышленного комплекса

                                             Ненецкого автономного округа

                                                                   Ф.И.О.

                                  Заявка

   о предоставлении права пользования участком недр за счет собственных

                                 средств

_________________________________________________________________________

      (полное официальное наименование заявителя, адрес, ОГРН, ИНН и

    банковские реквизиты, ф.и.о. руководителя - для юридического лица;

_________________________________________________________________________

 ф.и.о., место жительства, данные документа удостоверяющего его личность

                          - для индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя; если заявка подастся от простого товарищества, то

                      перечисляются все участники;)

на основании абзаца 8 пункта 6 статьи 10.1 Закона Российской Федерации от

21.02.1992  N 2395-1 "О недрах"  просит  предоставить  право  пользование

недрами на участке недр __________________ для __________________________

                    наименование участка недр    вид пользования недрами

     Пользование участком недр планируется осуществлять в соответствие со

следующими условиями: ___________________________________________________

                   предложения заявителя по условиям пользования недрами,

_________________________________________________________________________

включая предложения по проведению геологического изучения участка недр с

              указанием видов, объемов, сроков проведения

_________________________________________________________________________

   работ, ожидаемых результатов геологического изучения, в том числе по

                   приросту запасов полезных ископаемых

     Перечень прилагаемых документов:

должность

уполномоченного лица заявителя                                    подпись

ФИО