Приложение. Примерная форма заявления о проведении обследования ребенка в ТПМПК

Приложение
к Порядку работы ТПМПК
города Арзамаса
от 11.02.2021 N 159

Примерная форма заявления
о проведении обследования ребенка в ТПМПК

Руководителю территориальной

психолого-медико-педагогической

комиссии города Арзамаса

_______________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

___________________________________________

(Домашний адрес, телефон)

___________________________________________

Заявление

Прошу обследовать моего (мою) сына (дочь) ____________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (полностью) ребенка, дата рождения, образовательная организация, класс)

на психолого-медико-педагогической комиссии с целью

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка (нужное подчеркнуть)

_______________ (подпись заявителя)

2. Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающегося (нужное подчеркнуть)

_______________ (подпись заявителя)

3. Заключение (заключения) психолого-медико-педагогической комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка

_______________ (подпись заявителя)

4. Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)

_______________ (подпись заявителя)

5. Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией

_______________ (подпись заявителя)

6. Письменные работы обучающегося по русскому языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (нужное подчеркнуть)

_______________ (подпись заявителя)

7. Иные документы

_______________ (подпись заявителя)

В соответствии с требованиями статьи Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка.

Полностью проинформирован(а) о правах, которыми обладаю как родитель (законный представитель), в том числе о праве присутствия при психолого-медико-педагогическом обследовании моего ребенка и получении информации о результатах обследования в доступной форме.

___________ (число)

_____________________ (подпись заявителя)

Заключение ПМПК N ____ от __________ получено на руки

___________ (число)

_____________________ подпись родителя (законного представителя)