Приложение 4. Заявление для предоставления путевки в детское оздоровительное учреждение (организацию), обеспечения сопровождения ребенка к месту отдыха и обратно

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям, имеющим
место жительства в городе Радужный, путевок
в организации отдыха детей и их оздоровления"

Форма заявления для предоставления путевки в детское оздоровительное учреждение (организацию), обеспечения сопровождения ребенка к месту отдыха и обратно

Уведомление: N _____ от __________

Начальнику ________________________ (указать учреждение) __________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от _______________________________ __________________________________ (Ф.И.О. заявителя, полностью) проживающего по адресу: ____________ __________________________________ дом. тел. __________________________ раб. тел. __________________________ сот. тел. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку и организовать сопровождение для моего ребенка

__________________________________________________________________

                                              (Ф.И.О., дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N _______ в детский оздоровительный лагерь

__________________________________________________________________

                                                (указать направление)

на ____ смену с "___" __________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________

                                          (N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства _____________________________________________

Родители (законные представители):

Отец _____________________________________________________________

                                                    (фамилия, имя, отчество)

Место работы _____________________ должность ________________________

Мать ______________________________________________________________

                                                    (фамилия, имя, отчество)

Место работы _____________________ должность ________________________

Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):

	дети-сироты
	дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии
	дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
	дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев
	дети, оказавшиеся в экстремальных условиях
	дети - жертвы насилия
	дети, проживающие в малоимущих семьях
	дети с отклонениями в поведении
	дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи
	дети из многодетных семей
	дети из числа коренных малочисленных народов Севера
	дети из семей, потерявших кормильца

К заявлению прилагаю следующие документы:

		копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
		копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
		(в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);
		копия документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о
		рождении детей, не достигших 14-летнего возраста, и в случае оформления паспорта в течение 40 календарных дней со дня наступления 14-летнего возраста или паспорт);
		копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, в случае если
		заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);
		копия свидетельства о государственной регистрации актов гражданского
		состояния, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный и перевод на русский язык (в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка, - свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);
		медицинская справка на ребенка по форме 079/у;
		копия действующего заграничного паспорта (при выезде в организацию
		отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации);
		доверенность, написанная собственноручно заявителем, в случае если
		заявление оформляется представителем заявителя;
		согласие заявителя на выезд ребенка в организацию отдыха детей и их
		оздоровления (при выезде в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации);
		согласие на обработку персональных данных заявителя и ребенка.

Предупрежден(а) о необходимости уплаты налога на доходы физических лиц в случае предоставления путевки ребенку 16 лет и старше, а также в случае достижения ребенком возраста 16 лет в период отдыха в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в _____________________________________________________________;
		(указать наименование уполномоченного органа)
		в МФЦ;
		посредством почтовой связи по адресу: _____________________________
		в форме электронного документа на адрес электронной почты: __________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)