Приложение N 2. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Проведение осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания
в соответствии с требованиями технических
регламентов к конструктивным и другим
характеристикам надежности и безопасности
объектов, требованиями проектной
документации указанных объектов"

           Администрация Златоустовского городского округа

             (наименование органа осуществляющего осмотр)

                                  Акт

                     осмотра здания, сооружения

"___"_____________ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес):________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должности и Ф.И.О. членов Комиссии, проводивших осмотр)

на основании Распоряжения _______________________________________________

от "___"_________ ____ года N _____ провел(-и) осмотр здания, сооружения,

расположенного по адресу:________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащем ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     наименование юридического лица)

в присутствии:___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

                     должностного лица с указанием должности,

_________________________________________________________________________

       уполномоченного лица с указанием оснований для уполномочивания)

Проверкой установлено:___________________________________________________

                               (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

           в случае если нарушений не установлено, указывается

                     "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________.

С текстом акта ознакомлен(-а)_______________________        _____________

                                   (подпись)

С текстом акта ознакомлен(-а)_______________________        _____________

                                   (подпись)

Копию акта получил(-а)______________________________        _____________

                                   (подпись)

Присутствующие:

1.__________________________________________________        _____________

                     (Ф.И.О.)                                 (подпись)

2.__________________________________________________        _____________

                     (Ф.И.О.)                                 (подпись)

Подписи членов Комиссии, проводивших осмотр:

1.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

2.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

3.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

4.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

5.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

6.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

7.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

8.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

9.__________________________________________________        _____________

               (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)