Приложение. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение
к Положению

                               Главе Голышмановского городского округа

                                                            А.Л. Ледакову

                               Ф.И.О. ___________________________________

                               __________________________________________

                               Проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон:

                            Заявление

     Прошу оказать материальную помощь в размере ________________________

(__________________________) рублей в связи с трудной жизненной ситуацией

на ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить выделенные   мне   денежные   средства   по   следующим

реквизитам:

Счет _____________________________________

БАНК ____________________________________

БИК _____________________________________

ИНН _____________________________________

Паспорт РФ серия _______ N ________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____ " __________ 20____ г.

Я  предупрежден о том, что должен представить  отчет   об   использовании

выделенных    мне  бюджетных  средств,  а  также  об  ответственности  за

достоверность    представленных    сведений  и  документов.  Правильность

сведений и достоверность документов подтверждаю.

Дата _____________              Подпись

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

Администрации    Голышмановского   городского  округа,  расположенной  по

адресу:   Тюменская  область,  р.п.  Голышманово,    ул. Садовая,  д. 80,

строение  1  на обработку моих и членов моей семьи персональных данных, а

именно:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес регистрации по

месту  жительства,  ИНН,  СНИЛС и информации о доходах, иных сведений обо

мне,  которые  необходимы Администрации Голышмановского городского округа

для  корректного  документального  оформления правоотношений между мною и

Администрацией    Голышмановского    городского    округа    -  на  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу третьим лицам), обезличивание,

блокировку    и   уничтожение  своих  персональных  данных,  указанных  в

документах,   прилагаемых  к  заявлению,  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27.07.2006 г. N 142-ФЗ "О персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ"

     Цель  обработки  персональных  данных: предоставление Администрацией

Голышмановского    городского    округа  материальной  помощи  гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов,

содержащих    указанную    информацию,   определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Дата _____________            Подпись

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            линия отреза

                              Расписка

Заявление ______________________________________ с приложением документов

                        (Ф.И.О.)

на ___ л. принято "____" _______ 20___ года и зарегистрировано под N ____

_________________________________________________________________________

           (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок 8 (34546) 2-59-80